В отделении Невынашивания Беременности Центра Планирования Семьи и Репродукции обследуются и проходят лечение пациентки с самопроизвольным прерыванием беременности (невынашиванием) в анамнезе.
Причины невынашивания беременности многочисленны.
На базе ЦПСиР возможно проведение комплексной диагностики, включающей в себя:
- Кариотип супругов.
- Типирование супругов по системе HLA.
- Консультация генетика.
- Исследование врожденных дефектов гемостаза.
- Диагностика антифосфолипидного синдрома (Антитела к фосфолипидам и волчаночный антикоагулянт).
- Развернутая гемостазиограмма с определением маркеров гиперкоагуляции.
- Выявление анатомической патологии, приводящей к привычному невынашиванию (пороки развития матки, внутриматочные синехии).
- Исследования иммунной системы.
- Диагностика внутриутробных инфекций, заболеваний, передающихся половым путем
- Комплексное исследование эндокринной системы.
- Динамическое наблюдение за состоянием шейки матки во время беременности.
Подготовка к беременности включает лечебно-профилактические мероприятия, направленные на нормализацию состояния репродуктивной системы супругов. В случае гормональных нарушений необходимо их устранение. При наличии очагов инфекции проводится санация с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Выявление хронической гиперкоагуляции различного генеза является показанием к назначению препаратов, устраняющих ее и т.д.
Беременность разрешается только при устранении всех выявленных причин невынашивания.
Наблюдение при беременности и лечение при угрозе ее прерывания проводят с учетом причин и сроков гестации. Во всех случаях обязательным является контроль УЗИ, гормонального статуса и гемостазиограммы. Во II триместре беременности осуществляют контроль за состоянием шейки матки для своевременного выявления истмико-цервикальной недостаточности. В III триместре беременности с целью динамического контроля за ее течением применяют кардиотокографию.
При угрозе прерывания беременности пациентка госпитализируется в специализированные отделения Центра Планирования Семьи и Репродукции.
Алгоритм обследования пациенток с привычным невынашиванием (потеря более 2 беременностей)
- УЗИ органов малого таза:
- на 5-7 день менструального цикла;
- на 20-23 день менструального цикла (с допплерометрией маточных артерий)
- ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, кортизол;
- индекс свободного тестостерона (тестостерон, ГСПГ);
- 17-OH-прогестерон, ДЭА-сульфат;
- ТТГ; свободный Т3, свободный Т4.
- краснуха, ЦМВ, ВПГ I, II типов, токсоплазмоз
- хламидии, микоплазма, уреаплазма, ЦМВ, ВПГ
- протромбину, аннексину, бета 2 гликопротеину 1
Причины патологии невынашивания беременности
При патологии «невынашивание беременности» лечение должно проводиться под тщательным контролем профессиональных врачей, которые смогут выявить причину и предупредить её развитие.
В клинике «Медицина и Красота на Павелецкой» специально разработана расширенная программа ведения беременности при невынашивании беременности в анамнезе с применением инновационных технологий, современного медицинского оборудования и проверенных временем методов его эффективного лечения.
Расширенная программа обследования по ведению беременности ГП 6 при невынашивании беременности в анамнезе
Акушер гинеколог применяет соответствующие методы обследования, которые позволяют своевременно выявить причины невынашивания беременности, связанные с нарушениями иммунной системы, совместимости по системе HLA, гемостаза, гормональным фоном и воспалительными процессами.
Состав программы:
Опытные гинекологи клиники «Медицина и Красота на Павелецкой» при ведении беременности с невынашиванием в анамнезе , определяют причины, а также проводят комплекс диагностических процедур с целью выявления предрасположенности и патологий на ранних сроках беременности.
Медицинский центр «Медицина и Красота на Павелецкой»: мы поможем вам познать радость материнства!
Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Самопроизвольное прерывание беременности сроком до 28 недель называют самопроизвольным абортом, от 28 до 37 недель - преждевременными родами. В ряде стран, по предложению ВОЗ, прерывание беременности в сроки от 22 до 28 недель считают ранними преждевременными родами и исчисляют перинатальную смертность с 22 недель. Привычным Н.б. или привычным выкидышем, называют прерывание беременности подряд два и более раз. Частота невынашивания беременности 10-25% от общего числа беременностей.
В чем причины невынашивания беременности?
Этиология Н.б. разнообразна. Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы. Так, преждевременное прерывание беременности нередко наблюдается у женщин, работа которых связана с физическими нагрузками, вибрацией, шумом, химическими веществами (красителями, бензолом, инсектицидами). На частоту Н.б. влияют также такие факторы, как интервал между беременностями (менее 2 лет), объем домашней работы, характер взаимоотношений в семье и др.
Генетически обусловленные нарушения развития зародыша (плода), которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекции, гормональных нарушений, химических, в т.ч. некоторых лекарственных, средств и др.) являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в 1 триместре. У 2,4% пациенток с привычным Н.б. обнаруживают значительные структурные аномалии кариотипа (в 10 раз чаще, чем в популяции). Наряду с явными аномалиями хромосомного набора у женщин с привычным Н.б. и их супругов нередко выявляют так называемые хромосомные варианты, которые могут обусловливать возникновение генетического дисбаланса у зародыша и приводить к самопроизвольному аборту.
Невынашивание беременности на ранних сроках
В этиологии самопроизвольного прерывания беременности в 1 триместре большую роль играют гормональные нарушения в организме женщины - наиболее часто недостаточность желтого тела и повышение продукции андрогенов различного генеза. Для Н.б. обычно характерны стертые формы гормональных нарушений, которые проявляются только при беременности. Эндокринные заболевания (например, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы или коры надпочечников) осложняют течение беременности и нередко ведут к ее прерыванию. В ряде случаев Н.б. обусловлено нарушением рецепторного аппарата эндометрия; наиболее часто это встречается у больных с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом, хроническим эндометритом.
Среди причин Н.б. одно из первых мест занимают инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего скрыто протекающие: пиелонефрит, инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, и др. Прерывание беременности нередко наблюдается при острых инфекционных болезнях: вирусном гепатите, краснухе, гриппе и др.
В литературе обсуждается значение иммунологических причин Н.б. Если еще недавно самопроизвольный аборт оценивали как гипериммунную реакцию материнского организма, то в настоящее время прерывание беременности рассматривается как иммунодефицитное состояние, при котором сниженные иммунологические реакции материнского) организма не могут обеспечить необходимый уровень иммуносупрессии для формирования блокирующих свойств сыворотки и предохранения зародыша (плода) от иммунной агрессии матери. Это состояние может быть обусловлено, с одной стороны, нарушением процессов плацентации и снижением функции трофобласта, с другой несовместимостью организмов матери и плода по антигенам системы HLA. Патология невынашивания беременности может быть связана также с аутоиммунными процессами, например с , появлением антинуклеарных антител, антител к кардиолипинам.
Выкидыш во втором триместре
Одной из наиболее частых причин прерывания беременности во II триместре является истмико-цервикальная недостаточность,обусловленная структурными и (или) функциональными изменениями истмического отдела матки. Структурные изменения часто являются результатом предшествующих выскабливаний слизистой оболочки канала шейки и тела матки, разрывов шейки матки, патологических родов; особенно опасны они у женщин с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом. Функциональная недостаточность шейки матки - следствие нарушений ответной реакции структурных элементов шейки на нейрогуморальные раздражители. Частыми причинами прерывания беременности являются матки, пороки развития матки, внутриматочные синехии (сращения). При экстрагенитальных заболеваниях матери (в первую очередь заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях почек, печени) часто возникают преждевременные роды.
Преждевременные роды в третьем триместре
Прерывание беременности во II и III триместре часто вызвано осложнениями, связанными с беременностью: токсикозами, возникающими во второй половине беременности, аномалиями прикрепления и преждевременной отслойкой плаценты, неправильным положением плода, многоплодием, многоводием и др.
Лечение невынашивания беременности
Лечение Н.б. эффективно при условии тщательного и всестороннего обследования супружеской пары вне беременности (т.к. при беременности почти в половине случаев не представляется возможным выявить причину ее прерывания). Обследование может быть проведено в женской консультации, консультации "Семья и брак", в диагностических центрах. Обследование вне беременности необходимо для установления причины Н.б., оценки состояния репродуктивной системы супругов и проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности.
Профилактика невынашивания беременности
Обследование женщины начинается со сбора анамнеза, особое внимание обращают на сведения о перенесенных заболеваниях, менструальном цикле, детородной функции. Анамнез, данные общего осмотра (характер телосложения, оволосения) и результаты гинекологического исследования помогают предположить причины Н.б. и наметить план дальнейшего обследования, которое включает проведение тестов функциональной диагностики (запись в течение трех менструальных циклов); метросальпингографию на 20-24-й день менструального цикла, позволяющую исключить истмико-цервикальную недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии; ультразвуковое исследование с регистрацией размеров матки, яичников и определением структуры яичников; бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки; определение экскреции 17-кетостероидов. Обязательной является оценка состояния здоровья мужа, в т.ч. исследование его спермы.
Window.Ya.adfoxCode.createAdaptive({ ownerId: 210179, containerId: "adfox_153837978517159264", params: { pp: "i", ps: "bjcw", p2: "fkpt", puid1: "", puid2: "", puid3: "", puid4: "", puid5: "", puid6: "", puid7: "", puid8: "", puid9: "2" } }, ["tablet", "phone"], { tabletWidth: 768, phoneWidth: 320, isAutoReloads: false });
Если после проведенного обследования причина Н.б. не выявлена, необходимо определить содержание в крови женщины тестостерона, лютропина, фоллитропина, пролактина и прогестерона (на 7-8-й день и 21-23-й день менструального цикла) для исключения скрытых форм гормональной недостаточности. При повышении экскреции 17-кетостероидов показана дексаметазоновая проба для определения источника гиперпродукции андрогенов. В случаях прерывания беременности в ранние сроки, мертворождения, пороков развития плода необходимо медико-генетическое консультирование. При подозрении на инфекционный генез Н.б. проводят исследования, направленные на выявление микоплазм, хламидий, токсоплазм, вирусов в содержимом влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала.
Лечение невынашивания беременности — сложная и творческая задача для врача, особенно когда речь идет о «привычном невынашивании беременности». Лечение и подготовка проводятся с учетом данных диагностического обследования и факторов, являющихся причиной невынашивания.
С основными терапевтическими подходами можно ознакомиться ниже.
- Лечение невынашивания беременности при неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ) цикла.
Для подготовки к беременности может быть использована циклическая гормональная терапия. Назначение только гестагенных препаратов во II фазе цикла бывает недостаточно, так как сниженный уровень прогестерона чаще всего обусловлен низким уровнем эстрогенов в I фазу цикла из-за формирования неполноценного фолликула.
Одновременно с гормональными препаратами назначаются витамины для беременных и фолиевая кислота, чтобы общая доза фолиевой кислоты была 400 мкг.
При незначительных проявлениях НЛФ и чередовании циклов с НЛФ с нормальными циклами можно провести подготовку к беременности эстроген-гестагенными препаратами по обычной для контрацептивов схеме. Лечение проводить 2 цикла. В этот период тормозится овуляция, и на отмену препарата наблюдается рибаум-эффект, полноценная овуляция и происходит развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша. Если не удается нормализовать II фазу цикла вышеуказанными методами, в последние годы для подготовки к беременности успешно применяют стимуляцию овуляции «Клостилбегитом» или «Кломифен цитратом».
Хорошие результаты получены при использовании электромагнитного поля мощностью 0,1 мВт/см и частотой 57 Ггц при экспозиции 30 мин в течение 10 дней первой фазы менструального цикла. Отмечено повышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия. Хорошие результаты получены при использовании иглорефлексотерапии.
- Лечение невынашивания беременности у пациенток с гиперандрогенией.
На первом этапе необходимо уточнить источник гиперандрогении (повышение содержания мужских половых гормонов). Гиперандрогения бывает надпочечниковой, яичниковой и смешанной.
В этом разделе мы подробнее остановимся на наиболее часто встречающейся форме гиперандрогении, требующей коррекции при лечении невынашивания беременности.
Смешанная форма гиперандрогении чрезвычайно схожа с яичниковой формой гиперандрогении, но при гормональном исследовании, определяется:
- повышенный уровень ДГЭА;
- умеренная гиперпролактинемия;
- отсутствует достоверное повышение 17-оксипрогестерона;
- уровень 17КС увеличен только у 51,3 % пациенток;
- повышен уровень ЛГ, снижен уровень ФСГ;
- при УЗИ у 46,1 % отмечается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2 % — мелкокистозные изменения;
- при повышенном уровне 17-КС отмечается гирсутизм, избыток массы тела;
- при дексаметазоновой пробе с ХГ отмечается смешанный источник гиперандрогении, тенденция к увеличению 17КС, достоверное увеличение тестостерона и 170П после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.
У больных со смешанной формой гиперандрогении довольно-таки часто встречаются в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектрической активности мозга. Для этих больных характерна гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления. Гиперинсулинемия нередко ведет к развитию диабета II типа (diabetus mellitus).
Подготовка к беременности у женщин со смешанным генезом гиперандрогении начинается со снижения массы тела, нормализации липидного, углеводного обмена, применения диеты, разгрузочных дней, физических упражнений, применения седативных средств (перитола, дифенина, рудотель). Полезны сеансы иглорефлексотерапии. На время этого этапа подготовки к беременности целесообразно назначать оральные контрацептивы типа Диана-35, проводить лечение гирсутизма.
При нормальном уровне глюкозы, инсулина, липидов целесообразно назначение гестагенов во вторую фазу цикла на фоне приема 0,5 мг дексаметазона, затем — стимуляция овуляции клостилбегидом.
При подготовке к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении рекомендуется назначение комплексов метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза являются вирусоносителями. Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов.
- Тактика ведения пациенток при лечении невынашивания беременности инфекционного генеза.
Для привычного невынашивания беременности характерно наличие в организме матери персистентных форм бактериальной и вирусной инфекции.
Проявления инфекции острой, или обострение хронической, всегда сопровождаются изменениями в системе гемостаза, поэтому контроль гемостаза и нормализация всех параметров чрезвычайно важны для лечения инфекции. Лечебно-профилактические мероприятия при инфицировании пациентки, а правильнее сказать, супружеской пары, зависят от тяжести инфекционного процесса, особенностей иммунного и интерферонового статуса и от финансовых возможностей пациентов.
Протеолитические энзимы являются участниками фактически всех иммунных процессов:
- оказывают воздействие на отдельные компоненты системы иммунитета, иммунокомпетентные клетки, антитела, комплемент и др.;
- обладают иммуномодулирующим действием по нормализации всех параметров, иммунной системы;
- оказывают прямое стимулирующее действие на процессы фагоцитоза, секреторную активность макрофагов, естественных киллеров. Иммуномодулирующее действие ферментов проявляется в достижении активности различных клеток, участвующих в иммунологических реакциях. Энзимы даже в небольших концентрациях способствуют расщеплению и удалению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), это особенно важно при сочетании инфекции и аутоиммунных нарушений.
Важным свойством энзимов является их воздействие на систему гемостаза и, в первую очередь, их способность растворять отложения фибрина в сосудах, тем самым восстанавливая кровоток, облегчая процесс разрушения тромбов. Эта особенность энзимов чрезвычайно полезна, так как при хронических воспалительных процессах имеется истощение собственного фибринолитического потенциала в организме.
- Лечение истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) вне беременности (лечение невынашивания беременности).
При выявлении ИЦН лечение должно быть этиологическим. Так, при грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причина невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки).
До хирургического лечения необходимо тщательное бактериологическое исследование и профилактическое антибактериальное лечение, так как при ИЦН в большинстве случаев полость матки инфицирована в связи с отсутствием запирательной функции истмического отдела шейки матки.
При функциональной ИЦН или при анатомической, но не требующей реконструктивной операции, первым этапом подготовки к следующей беременности является тщательное бактериологическое исследование и антибактериальная терапия с учетом возбудителя в течение 2-х менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. После этого необходимы иммунологический и гормональный контроль и патогенетическая терапия с учетом полученных данных. Гормональная подготовка является заключительным этапом лечения перед беременностью.
Хирургическую операцию по поводу истмико-цервикальной недостаточности проводят и при беременности.
- Лечение невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме.
При подозрении на первичный антифосфолипидный синдром (АФС) по данным анамнеза: привычное невынашивание беременности, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития плода, с ранним началом токсикоза второй половины беременности, осложнения в виде отслойки нормально расположенной плаценты, на ранних сроках беременности при отслойке хориона — проводится исследование крови — гемостазиограмма и определение волчаночного антикоагулянта (ВА). При определении ВА показан ряд исследований для подтверждения иммунной или инфекционной природы ВА.
При лечении невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме проводится плазмаферез. Учитывая тот факт, что практически все пациентки с АФС имеют персистирующую вирусную инфекцию, первым этапом подготовки к беременности является проведение антибактериальной и противовирусной терапии.
Следует начинать с комплексов метаболический терапии, системной энзимотерапии не меньше месяца. Используют препараты индукторы интерферона, энтеросорбенты.
После проведения плазмафереза проводят контроль показателей гемостаза и повторное определение волчаночного антикоагулянта.
Если после проведенной терапии невынашивания беременности остаются изменения гемостазиограммы, то используют антиагреганты и/или антикоагулянты, возможно повторное использование плазмафереза.
- Подготовка к беременности пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ.
Основанием для определения аутосенсибилизации к ХГЧ является привычное невынашивание беременности, наличие в анамнезе искусственных абортов, использование гонадотропных препаратов с целью стимуляции овуляции; инфекционные и аллергические заболевания и осложнения.
Подготовка к беременности проводится аналогично тому, как она проводится при сенсибилизации к фосфолипидам. Отличительной особенностью является необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при анти-ХГ сенсибилизации. Рекомендуется проведение курсов системной энзимотерапии. Нарушения в системе гемостаза у пациенток этой категории вне беременности наблюдаются очень редко, но если они есть, целесообразно назначение антиагрегантов и/или антикоагулянтов. Глюкокортикоиды (преднизолон, метипред) назначаются во II фазу цикла после овуляции, определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводится индивидуально. Как правило, 5 или 10 мг преднизолона утром после завтрака.
Подготовка к беременности позволяет снизить процент осложнений в I триместре: угрозы прерывания, развития хронической формы ДВС, длительность противотромботической терапии, уменьшить дозы глюкокортикоидов.
- Тактика подготовки к беременности (лечение невынашивания) пациенток с пороками развития матки и внутриматочными синехиями.
Подготовка женщин с пороками развития матки к беременности должна проводиться с учетом анамнеза и вида порока развития матки. Очень часто женщина имеет нормальную репродуктивную функцию и не подозревает, что у нее порок развития матки.
Помимо порока развития матки у пациенток с привычной потерей беременности наблюдается НЛФ, истмико-цервикальная недостаточность, хронический эндометрит.
При подготовке к беременности необходимо исключить наличие бактериальной и/или вирусной инфекции, гормональных нарушений. При несоответствии тестов функциональной диагностики гормональным параметрам исключить поражения рецепторного аппарата эндометрия.
Подготовка к беременности основывается на результатах полноценного обследования.
Это может быть проведение антибактериальной, противовирусной, иммуномодулирующей терапии. Нормализация II фазы цикла путем применения циклической гормональной терапии в сочетании с физиотерапией (электрофорез Си), морефлексотерапией.
В случае, если консервативными методами подготовки к беременности и ведения беременности не удается завершить беременность благополучно, то можно рекомендовать оперативное лечение порока развития матки. Хорошие результаты наблюдаются при удалении внутриматочной перегородки при гистерорезектоскопии .
При пороках развития в виде двурогой матки в ряде случаев рекомендуют метропластику по методу Штрассмана. Операция заключается в рассечении рогов матки, иссечении верхней части маточных рогов, формировании матки. После операции в полость вводят спираль сроком на 3 месяца, чтобы предохранить от образования синехий, и проводят циклическую гормональную терапию. При благоприятном течении послеоперационного периода через 3 месяца удаляют спираль, проводят контрольную гистеросальпингографию или гистероскопию. Через 6 месяцев оценивают уровень гормонов. Если все параметры в пределах нормы, то через 3 месяца разрешают беременность.
Таким образом, лечение невынашивания беременности направлено на устранение основной причины, выявленной в ходе полноценного обследования.
Помимо обследования и консультации смежных специалистов (гематологов, генетиков и ряда других) в ряде случае показано проведение дополнительной кратковременной подготовки непосредственно перед планированием беременности. Особенно это касается случаев генетических причин невынашивания, а также при коррекции факторов, связанных с нарушением свертывающей системы крови.
Беременность, наступившая после коррекции факторов невынашивания, заслуживает особого внимания. Таким пациенткам следует наблюдаться в учреждениях, специалисты которых обладают соответствующими знаниями для правильного ведения таких женщин и своевременного выявления угрозы невынашивания.
Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности , частота которого составляет 20%, т. е. практически теряется каждая 5-я беременность, и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Спорадическое прерывание беременности а малых сроках многими исследователями рассматривается как проявление естественного отбора с высокой частотой (до | 60%) аномального кариотипа эмбриона. Привычная потеря беременности (бездетный брак) наблюдается у 3-5% супружеских пар.
При привычной потере беременности частота аномального кариотипа эмбриона намного ниже, чем при спорадическом невынашивании . После двух самопроизвольных выкидышей частота прерывания последующей беременности составляет уже 20-25%, после трех - 30-45%. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу о том, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычной потери беременности с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.
Невынашивание беременности - самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 нед. В мировой практике принято различать ранние потери беременности (от зачатия до 22 нед) и преждевременные роды (от 22 до 37 нед). Преждевременные роды делят на 3 группы с учетом сроков беременности от 22 до 27 нед - очень ранние преждевременные роды, от 28 до 33 нед - ранние преждевременные роды и в сроки беременности 34-37 нед - преждевременные роды. Это деление вполне оправдано, так как причины прерывания, тактика лечения и исходы беременности для новорожденного различны в эти периоды беременности.
Что касается первой половины беременности, то сводить все в одну группу (ранние потери беременности) совершенно нелогично, так как причины прерывания, тактика ведения, лечебные меро приятия еще более различаются, чем при сроке беременности после 22 нед.
В нашей стране принято выделять ранние и поздние выкидыши, прерывание беременности в 22-27 нед и преждевременные роды в 28-37 нед. Ранние потери беременности до 12 нед составляют практически 85% всех потерь и чем меньше срок беременности, тем чаще эмбрион вначале погибает, а затем появляются симптомы прерывания.
Причины прерывания беременности чрезвычайно разнообразны, и нередко имеет место сочетание нескольких этиологических факторов. Тем не менее можно выделить 2 основные проблемы в прерывании беременности I триместра:
1-я проблема - состояние самого эмбриона и хромосомные аномалии, возникающие de novo или наследуемые от родителей. К хромосомным нарушениям эмбриона могут вести гормональные заболевания, ведущие к нарушениям процессов созревания фолликула, процессов мейоза, митоза в яйцеклетке, в сперматозоиде.
2-я проблема - состояние эндометрия, т. е. характеристика патологии, обусловленной многими причинами: гормональными, тромбофилическими, иммунологическими нарушениями, наличием хронического эндометрита с персистенцией в эндометрии вирусов, микроорганизмов, с высоким уровнем провоспалительных цитокинов, высоким содержанием активированных иммунных клеток.
Однако как в 1-й, так и во 2-й группе проблем имеет место нарушение процессов имплантации и плацентации, неправильное формирование плаценты, что и ведет в дальнейшем либо к прерыванию беременности, либо при прогрессировании ее к плацентарной недостаточности с задержкой развития плода и возникновением преэклампсии и других осложнений беременности.
В связи с этим выделяют 6 больших групп причин привычной потери беременности. К ним относятся:
- генетические нарушения (наследуемые от родителей или возникающие de novo);
- эндокринные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, диабет и др.);
- инфекционные причины;
- иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные) нарушения;
- тромбофилические нарушения (приобретенные, тесно связанные с аутоиммунными нарушениями, врожденные);
- патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недстаточность).
На каждом этапе беременности есть свои болевые точки, которые у большинства женщин являются ведущими причинами прерывания беременности.
При прерывании беременности до 5-6 нед ведущими причинами являются:
- Особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом). Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1 - 15%.
Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности (биопсия хориона или амниоцентез ввиду высокого риска хромосомных нарушений у плода). - В последние годы много внимания в мире уделяется роли системы HLA в репродукции, защите плода от иммунной агрессии матери, в формировании толерантности к беременности. Установлен негативный вклад определенных антигенов, носителями которых являются мужчины в супружеских парах с невынашиванием беременности ранних сроков. К ним относятся антигены HLA I класса - В35 (р < 0,05), II класса - аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными - 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.
- Установлено, что иммунологические причины ранних потерь беременности обусловлены несколькими нарушениями, в частности, высоким уровнем провоспалительных цитокинов, активированных NK-клеток, макрофагов в эндометрии, наличием антител к фосфолипидам. Высокий уровень антител к фосфосерину, холину, глицеролу, инозитолу ведет к ранним потерям беременности, в то время как волчаночный антикоагулянт и высокое содержание антител к кардиолипину сопровождаются внутриутробной гибелью плода в более поздние сроки беременности за счет тромбофилических нарушений. Высокий уровень провоспалительных цитокинов обладает прямым эмбриотоксическим действием на эмбрион и ведет к гипоплазии хориона. В этих условиях сохранить беременность не удается, а если при более низких уровнях цитокинов беременность сохраняется, то формируется первичная плацентарная недостаточность. Большие гранулярные лимфоциты эндометрия CD56 составляют 80% всей популяции иммунных клеток в эндометрии к моменту имплантации эмбриона. Они играют большую роль в инвазии трофобласта, изменяют иммунный ответ матери с развитием толерантности к беременности за счет выделения прогестерониндуцированного блокирующего фактора и активации Тп2 к выработке блокирующих антител; обеспечивают выработку факторов роста и провоспалительных цитокинов, баланс которых необходим для инвазии трофобласта и плацентации.
- У женщин с неудачами в развитии беременности как при привычном невынашивании, так и после ЭКО уровень агрессивных LNK-клеток, так называемых лимфокинактивированных (CD56+l6+ CD56+16+3+), резко возрастает, что ведет к нарушению баланса между регуляторными и провоспалительными цитокинами в сторону преобладания последних и к развитию местно тромбофилических нарушений и прерыванию беременности. Очень часто у женщин с высоким уровнем LNK в эндометрии отмечается тонкий эндометрий с нарушением кровотока в сосудах матки.
При привычном прерывании беременности в 7-10 нед в едущими причинами являются гормональные нарушения:
- недостаточность лютеиновой фазы любого генеза,
- гиперандрогения за счет нарушения фолликулогенеза,
- гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула,
- неполноценное развитие или перезревание яйцеклетки,
- неполноценное формирование желтого тела,
- неполноценная секреторная трансформация эндометрия.
- В результате этих нарушений происходят неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона. Патология эндометрия, обусловленная гормональными нарушениями, не
- всегда определяется уровнем гормонов в крови. Может быть нарушен рецепторный аппарат эндометрия, может отсутствовать активация генов рецепторного аппарата.
При привычном невынашивании в сроки более 10 нед ведущими причинами нарушении в развитии беременности являются:
- аутоиммунные проблемы,
- тесно с ними связанные тромбофилические, в частности антифосфолипидный синдром (АФС). ПРИ АФС без лечения у 95% беременных плод погибает за счет тромбозов, инфарктов плаценты, ее отслойки, развития плацентарной недостаточности и ранних проявлений гестозов.
К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий:
- дефицит антитромбина III,
- мутация фактора V (мутация Лейдина),
- дефицит протеина С,
- дефицит протеина S,
- мутация гена протромбина G20210А,
- гипергомоцистеинемия.
Обследование на наследственную тромбофилию проводят при:
- наличии тромбоэмболии у родственников в возрасте до 40 лет,
- неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет при рецивирующих тромбозах у пациентки и ближайших родственников,
- при тромбоэмболических осложнениях во время беременности, после родов (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром),
- при использовании гормональной контрацепции.
Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии — назначением фолиевой кислоты, витаминов группы В.
При сроке беременности после 15-16 нед на первый план выступают причины невынашивания инфекционного генеза (гестационный пиелонефрит), истмико-цервикальная недостаточность. В связи с локальной иммуносуппрессией, характерной для беременных в эти сроки, часто выявляют кандидоз, бактериальный вагиноз, банальный кольпит. Инфицирование восходящим путем при наличии истмико-цервикальной недостаточности ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и развитию под влиянием инфекционного процесса сократительной деятельности матки.
Даже этот отнюдь не малый перечень причин показывает, что при беременности решить эти проблемы невозможно. Понять причины и патогенез прерывания можно только на основании тщательного обследования супружеской пары до беременности. А для обследования необходимы современные технологии, т. е. высокоинформативные методы исследования: генетические, иммунологические, гемостазиологические, эндокринологические, микробиологические и др.
Необходим также высокий профессионализм врача, который может прочитать и понять гемостазиограмму, сделать выводы из иммунограммы, понять информацию о генетических маркерах патологии, на основании этих данных подобрать этиологическую и патогенетическую, а не симптоматическую (неэффективную) терапию.
Наибольшие дискуссии вызывают проблемы возникающие при сроке беременности 22-27 нед . По рекомендации ВОЗ этот срок беременности относят к преждевременным родам. Но дети, рожденные в 22-23 нед, практически не выживают и во многих странах преждевременными считают роды с 24 или с 26 нед. В связи с этим показатели частоты преждевременных родов различны в разных странах.
Кроме того, в эти сроки уточняются возможные пороки развития плода по данным УЗИ, по результатам кариотипирования плода после амниоцентеза и производят прерывание беременности по медицинским показаниям. Можно ли эти случаи относить к преждевременным родам и включать в показатели перинатальной смертности?
Нередко массу плода при рождении принимают за маркер срока беременности. При массе плода меньше 1000 г считают прерыванием беременности. Однако, около 64% детей при сроке беременности до 33 недель имеют задержку внутриутробного развития и массу тела при рождении, не соответствующую их гестационному возрасту.
Срок беременности более точно определяет исход родов для недоношенного плода, чем его масса. Анализ потерь беременности при сроке беременности 22-27 нед в Центре показал, что основными непосредственными причинами прерывания беременности являются истмикоцервикальная недостаточность, инфекция, пролабирование плодного пузыря, преждевременное излитие вод, многоплодие с теми же инфекционными осложнениями и пороки развития.
Выхаживание детей, родившихся в эти сроки беременности, является очень сложной и дорогостоящей проблемой, требующей огромных материальных затрат и высокого профессионализма медицинского персонала. Опыт многих стран, в которых преждевременные роды считают с указанных выше сроков беременности, свидетельствует о том, что при снижении перинатальной смертности в эти сроки на эту же величину возрастает инвалидность с детства.
Срок беременности 28-33 нед
составляет примерно 1/3 всех преждевременных родов, остальные приходятся на преждевременные роды в 34- 37 нед, исходы которых для плода практически сопоставимы с таковыми при доношенной беременности.
Анализ непосредственных причин прерывания беременности показал, что до 40% преждевременных родов обусловлены наличием инфекции, 30% родов происходит в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, что также нередко обусловлено восходящей инфекцией.
Истмико-цервикальная недостаточность является одним из этиологических факторов преждевременных родов. Внедрение в практику оценки состояния шейки матки методом трансвагинального УЗИ показало, что степень компетентности шейки матки может быть различной и нередко истмико-цервикальная недостаточность проявляется в поздние сроки беременности, что и ведет к пролабированию плодного пузыря, к инфицированию и к началу родов.
Другой значимой причиной преждевре менных родов является хронический дистресс плода, обусловленный развитием плацентарной недостаточности при гестозах, экстрагенитальных забо-леваниях, тромбофилических нарушениях.
Перерастяжение матки при многоплодии — одна из причин преждевременных родов и чрезвычайно осложненного течения беременности у женщин после применения новых репродуктивных технологий.
Без знания причин развития преждевременны родов не может быть успешного лечения. Так, токолитические средства разного механизма действия применяются в мировой практике более 40 лет, но частота преждевременных родов не изменяется.
В большинстве перинатальных центров мира только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. В остальных случаях производится абдоминальное родоразрешение. Исход родов для плода, заболеваемость новорожденных при прерывании беременности оперативным путем могут существенно отличаться от исходов родов для новорожденного при самопроизвольных преждевременных родах.
Так, по нашим данным, при анализе 96 преждевременных родов при сроке 28-33 нед, из которых 17 были самопроизвольными и 79 закончились операцией кесарева сечения, исход родов для плода был различным. Мертворождаемость при самопроизвольных родах составила 41%, при кесаревом сечении - 1,9%. Ранняя неонатальная смертность составила соответственно 30 и 7,9%.
Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных родов для ребенка, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин. Эта программа должна включать:
- обследование вне беременности женщин группы риска невынашивания и перинатальных потерь и проведение рациональной подготовки супругов к беременности;
- контроль инфекционных осложнений в процессе беременности: в мировой практике принят
- скрининг на инфекции при первом посещении врача, затем каждый месяц проводится оценка бактериурии и мазка по Граму.
Кроме того, делаются попытки определять маркеры ранних проявлений внутриутробной инфекции (фибронектин ИЛ-6 в слизи цервикального канала, ФНОа ИЛ-IB в крови и др.)
- своевременную диагностику истмико-цервикальной недостаточности (УЗИ трансвагинальным датчиком, мануальная оценка шейки матки до 24 нед, а при многоплодии до 26-27 нед) и адекватная терапия — антибактериальная, иммунотерапия;
- проведение профилактики плацентарной недостаточности с I триместра в группах риска, контроль и терапия тромбофилических нарушений, рациональная терапия экстрагенитальной патологии;
- профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин на уровне всей популяции.
В. М. СИДЕЛЬНИКОВА
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ - СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Журнал «Акушерство и гинекология», 2007, №5, 24-27.
Загрузка...