Повышено количество облигатно анаэробных микроорганизмов. Тест-система «Фемофлор»: количественный и качественный анализ биоценоза влагалища

Врачи часто назначают анализы и различные методы исследования, при этом не всегда толком объясняют их результаты. Либо девушка решила сама сделать анализ, и объяснить результаты некому. Если у вас похожая ситуация с фемофлор 16, разобраться в непонятных столбцах и строках поможет эта статья.

Это лучший метод диагностики бактериальных заболеваний вагинальной флоры. Фемофлор 16 быстро и качественно определяет составные биоценоза урогенитального тракта у женщины, находит бактерии, нарушающие нормальную жизнедеятельность флоры и функционирования адекватной работы влагалища.

Почему эффективность метода лучше?

Фемофлор 16 давно оправдал свои надежды и превзошел другие методы исследования.

Этот анализ делается в режиме реального времени, тогда результат врач и пациент может получить уже через несколько часов. В сравнение - посев на флору влагалища проводится около недели. Это время необходимо для роста патогенной флоры и обнаружения колоний микроорганизмов.

Фемофлор 16 производится путем ПЦР (цепная полимеразная реакция), которая отличается особой чувствительностью и специфичностью.

Метод полимеразной цепной реакции проводится быстрее и качественнее благодаря своему принципу действия и нахождения микроорганизмов. Цепная полимеразная реакция имеет в себе антигены к определенным микроорганизмам, вирусам и другим бактериям, которые заложат бактериологи и вирусологи. В данном анализе закладываются антигены 16 бактерий, список которых указан ниже. Этот анализ в соскобе, взятом с влагалища, ищет нативную ДНК искомого организма. Даже самое малое количество бактерий, вплоть до 1, не смогут укрыться от цепной полимеразной реакции. Анализ быстро определит количество содержащихся бактерий. Поэтому он отличается качеством и специфичностью, в отличие от других методов, которым для определения наличия, а не только количества, необходимо минимальное содержание, гораздо большее, чем 1 микроорганизм.

Анализ берут без специальной подготовки. Единственным правилом правильной подготовки к анализу, чтобы он показал верное значение - соблюдение личной гигиены. Перед походом к врачу необходимо провести туалет наружных половых органов, так как скопление за ночь в естественных кожных складках наружных половых губ может привести к ложным результатам и неверному подсчету количества условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

Не рекомендуется проводить анализ во время менструаций. Так как кровь является лучшей средой обитания и возможности размножения патогенной флоры и просто притягивает нехорошие палочки и кокки.

Фемофлор 16 служит прекрасным методом определения эффективности проведенного лечения.

Показания к проведению анализа

Расшифровка анализа Фемофлор 16

Фемофлор 16 - расшифровка у женщин, норма - все это производится в лаборатории и по специальной таблице.

Расшифровка включает в себя следующие показатели:

• Правильно ли и качественно собран материал на анализ;
• Общая масса бактериальных микроорганизмов;
• Наличие и количественный состав нормального населения влагалища;
• Количественный состав условно-патогенных микроорганизмов;
• Наличие и число патогенной флоры в исследуемом материале.

Определение качества забора материала определяется по составу эпителиальных клеток в мазке. В норме, если забор флоры произведен верно, эпителиальные клетки должны составлять не менее 10000 клеток. Тогда мазок собран правильно и в необходимом количестве.

Общее количество бактериальных микроорганизмов тоже должно иметь свою норму. Нижней границей общего числа бактерий служит 1 000 000 палочек и возможно кокков. Эта цифра должна находится в этих пределах, если подготовка женщины к забору мазка совершена верно.

Нормальную флору влагалища должны представлять лактобациллы. Они правящее население. В нормальных условиях лактофильные палочки должны количественно гораздо превышать остальные микроорганизмы, заселяющие внутреннюю среду влагалища. Они могут составлять от общего количества бактерий до 90%.

Условно-патогенная флора должна находиться в мазке, и всегда там присутствует, но должна иметь свои границы. Активный рост и повышенное количество может спровоцировать такую же болезнь, как и патогенные микроорганизмы. При диагностировании бактериального вагиноза, всегда число анаэробных организмов увеличено по отношению к норме.

Патогенные микроорганизмы должны отсутствовать вовсе. Они могут быть найдены и при относительном полном благополучии организма. Тогда они могут стать либо регулятором болезни при ослаблении иммунитета, либо провоцировать злокачественные новообразования.

Фемофлор 16 назвали не просто так. Этот анализ включает в себя наличие антител к нативной ДНК 16 микроорганизмов, которые могут заселять среду влагалища. Полученные данные собираются в таблицу, в которой указаны найденные бактерии, их количественный и качественный состав, нормальное значение цифр данных микроорганизмов в здоровой внутренней среде влагалища.

Таблица включает в себя следующие названия микроорганизмов:

1. Lactobacillus spp.
2. Streptococcus spp.
3. Enterobacterium spp.
4. Staphylococcus spp.
5. Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp.
6. Eubacterium spp.
7. Leptotrichia spp. + Sneathia spp. + Fusobacterium spp.
8. Clostridium spp. + Lachnobacterium spp.
9. Megasphaera spp. + Dialister spp. + Veillonella spp.
10. Corinebacterium spp. + Mobiluncus spp.
11. Peptostreptococcus spp.
12. Mycoplasma genitalium
13. Atopobium vaginae
14. Candida spp.
15. Ureaplasma spp.
16. Micoplasma hominis

Значения полученных результатов

Spp - означает, что количественное значение указано не отдельного микроорганизма, а 1 группы - колонии бактерий.

После проведения компьютерного анализа полученных данных, данные указатели подаются в специальной таблице. Обычно результаты приходят на электронный адрес пациентки или находятся у врача в электронном или распечатанном виде.

.

Следующая группа носит название микоплазмы, куда входят 2 микроорганизма: Mycoplasma hominis и группа Ureaplasma (urealyticum + parvum). Завершает таблицу результатов грибы Рода Кандида.

Результаты удобны тем, что числовые значения, написанные в первом столбце высчитываются в логарифмы - отношение высеянных бактерий к общей массе взятого мазка.

И в последнем столбце указываются не просто нормы в цифрах, а на сколько полученные результаты превышают или преуменьшают необходимые числа. То есть женщине не нужно сравнивать свои цифры с нормальными, а можно просто посмотреть на последний столбец и сразу увидеть норму или патологию.

Эффективность данного анализа не заставила себя ждать, и в настоящее время он первый среди подобных.

0

I. Облигатно-анаэробные бактерии микрофлоры влагалища (резидентная микрофлора) включают все микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влага­лища.

А. Грамположительные облигатно-анаэробные бактерии: Лактобактерии (бактерии Додерляйна): L. fermentum, L. Crispatus, L. Jensenii, L. Gasseri и др. Концентрация в вагиналь­ном отделяемом материале - 10 7 -10 9 КОЕ/г. Образуют молоч-

Приложение 7. __________________ 651

ную кислоту и другие органические кислоты, поддерживающие низкий рН влагалищной среды. Лактобактерии имеют высокую адгезивную способность к поверхности эпителиальных клеток (адгезии - липотейхоевая кислота), препятствуя адгезии к ре­цепторам эпителиоцитов других микробов (феномен колони­зационной резистентности). Они вырабатывают бактериоцины и бактериоциноподобные вещества, которые также подавляют рост бактерий.

Иммуностимулирующий эффект лактобактерии: активация макрофагов, увеличение уровня фагоцитов и иммуноглобули­нов. Иммуностилирующими свойствами обладает мурамилди-пептид клеточной стенки лактобактерии.

Бифидобактерии (В. bifidum, В. breve, В. adolescentis, В. langum). Концентрация в вагинальном отделяемом материа­ле - 10 3 -10 7 КОЕ/г.

Свойства бифидобактерии: способность продуцировать кислоты; адгезия к эпителиоцитам влагалища; естественная антибиотикоустойчивость; синтез бактериоцинов, лизоцима, спиртов (поддержание колонизационной резистентности), аминокислот и витаминов.

Пептострептококки (Р кокки). Часть флоры Doderlein. Количество в вагинальном отделяемом 10 3 -10 4 КОЕ/г. Чаще встречается P.asaccharoliticus, реже P. magnus, P. prevotii и P. tet-radius. Данные микроорганизмы часто обнаруживаются при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндромет-ритах, бактериальном вагинозе.

Клостридии - подвижные Г + палочки, образуют споры. При бактериальных вагинозах частота их выделения увеличивается.

Пропионбактерии - полиморфные Г + неспорообразующие палочки. Относятся к группе дифтероидоморфных бактерий. Каталазопозитивные. Типичный представитель - P. acnes. Их количество - 10 4 КОЕ/г исследуемого материала. Поддержи­вают колонизационную резистентность влагалища и обладают иммуностимулирующими свойствами.

Мобилюнкус - подвижные, неспорообразующие микро­организмы. Известно 2 вида бактерий: М. curtisii subsp. curtsii, М. curtisii subsp.holmesii и М. mulieris. При бактериальном ваги­нозе их количество значительно повышается.

652 Практическая гинекология

Свойства Mobiluncus: адгезия к эпителиоцитам влагалища; синтез муциназы и нейраминидазы (повышение их активности приводит к развитию инфекции в шейке матки, разрыву плод­ных оболочек и преждевременных родам).

Б. Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии со­ставляют 10 3 -10 4 КОЕ/г влагалищного отделяемого. Некоторые из них обладают патогенными свойствами: в составе клеточной стенки содержат липополисахарид, запускающий воспалитель­ный процесс; способны образовывать капсулу; вырабатывают ферменты агрессии (гиалуронидазу, коллагеназу, фибриноли-зин, гепариназу, сиалидазу); секретируют янтарную кислоту, ингибирующую миграцию нейтрофилов; продуцируют имму-ноглобулин-протеазу.

Бактероиды - Г- неспорообразующие, полиморфные па­лочки, неподвижны или перитрихи. Наиболее часто встречается В. urealyticus. Бактероиды группы «fragilis» (B.fragilis, В. vulgaris, В. avatus, В. distasonis, В. uniformis, В. сассае, В. multiacidus) выяв­ляются у 9- 13 % здоровых женщин . В норме уровень бакте­роидов - 10 3 -10 4 КОЕ/г исследуемого материала.

Превотеллы - неспорообразующие, полиморфные па­лочки. Наиболее часто выделяется P. bivia и P. disiens, реже - P. intermedia, P. melaninogenica и P. loechii. Количество - 10 4 КОЕ/г исследуемого материала.

Порфиромонасы - Г" неспорообразующие, полиморфные палочки. Типичный представитель - P. asaccharolitica. Коли­чество - 10 3 КОЕ/г.

Фузобактерии - неспорообразующие палочки. Перитрихи. Концентрация - 10 3 КОЕ/г исследуемого материала. Частый представитель - F. nucleatum. Способны продуцировать гемаг-глютинины и гемолизины, лейкотоксин, факторы агрегации тромбоцитов.

Вейлонеллы - Г- кокки. Неподвижны, не образуют спор. Количество - 10 3 КОЕ/г исследуемого материала.

II. Факультативно - анаэробные бактерии:

Гарднереллы - плеоморфные Г" или грамвариабельные па­лочки. Капсул и спор не образуют. Количество - 10 6 КОЕ/г исследуемого материала. Единственный вид бактерий - G. vaginalis. Свойства: адгезия на поверхности вагинальных

Приложение 7. Нормальная микрофлора влагалища 653

эпителиоцитов; синтез муколитических ферментов, гемоли­зина, лейкотоксического фактора, сукцината, ингибирующий хемотаксис лейкоцитов и фагоцитоз.

Коринебактерии - кислотонеустойчивые полиморфные бактерии. Спор не образуют. Морфология клеток зависит от фазы роста бактерий: в экспоненциальную фазу роста пред­ставляют неправильные прямые или слегка искривленные палочки, с острыми концами или имеющими на концах була­вовидные вздутия; в стационарную фазу - короткие палочки, часто кокковидные формы. Во влагалище здоровой женщины обнаруживаются в количестве 10 4 -10 5 КОЕ/г. Наиболее часто встречаются С. minutissimus, С. equi, С. aquaticum, и С. xerosis.

Микоплазмы относятся к отделу Tenericutes и классу Mol-licutes. Данный класс содержит один порядок Mycoplasmatales, который разделен на 3 семейства. Семейство Mycoplasmataceae содержит микоплазмы, патогенные для человека и животных. Род Mycoplasma включает около 70 видов. Род Ureaplasma содержит 3 вида, патогенным для человека является только Ureaplasma urealyticum. He имеют клеточной стенки. В нор­ме U. urealyticum выделяется у 6-7 % женщин в количестве 10 4 -10 5 КОЕ/г, M.hominis у 2-15 % женщин в количестве до 10 3 КОЕ/г, исследуемого материала . При бактериальном вагинозе увеличивается уровень М. hominis.

U. urealyticum обладает протеолитической активностью в отношении Ig А, что благоприятствует быстрой колонизации ими эпителия влагалища. Уреаплазмы берут участие в возник­новении уретритов, микоплазмы - пиелонефритов и саль­пингитов. М. hominis и U. urealyticum в равной степени могут вызывать бесплодие у мужчин, преждевременные выкидыши, хорионамниониты, послеродовые лихорадки, патологические неонатальные состояния - гипотрофию плода, преждевремен­ный разрыв плодных оболочек.

Стафилококки. Наиболее часто встречается S. epidermidis (количество - 10 3 -10 4 КОЕ/г исследованного материла). S. aureus обычно колонизируют влагалище транзиторно (5 % случаев) и вырабатывают TSST-1 токсин, который вызывает синдром токсического шока. TSST-1 способен стимулировать Т-клетки, ФНО, индуцировать цитокин IL-1.

654 Практическая гинекология

Стрептококки. Во влагалище в норме выделяют 3 группы: 1) стрептококки группы viridans («зеленящие» или а- , у- гемо­литические Streptococcus spp); 2) стрептококки серологической группы В (S. Agalacticae) способны вызывать тяжелые заболева­ния органов дыхания, менингиты, септицемии; 3) стрептокок­ки серологической группы Д (энтерококки).

Энтерококки - нормальные представители ЖКТ, уроге-нитального тракта и кожи человека. Однако могут вызывать воспалительные процессы мочеполовой системы. Зеленящие стрептококки являются причиной постоперационных ослож­нений.

Энтеробактерии - Г" палочки. Наиболее часто встречается Escherichia coli. Энтеробактерии (Е. coli, Proteus sp., Klebsiella sp), а также Pseudomonas aeruginosa могут вызывать урогенитальные заболевания.

Дрожжеподобные грибы рода Candida - могут присутствовать во влагалище здоровых женщин. Наиболее часто встречается Candida albicans (до 30 %) в количестве 10 4 КОЕ/г исследуемого материала. Свойства С. albicans: адгезия к вагинальным эпите-лиоцитам; синтез гликотоксина (изменяет геометрию клеток и их хемотаксическую способность, продуцирует супероксидани-он, поглощает и переваривает бактерии) и антинейссериа (фак­тор, подавляющий размножение и колонизацию влагалища N. Gonorrhoeae).

1. Абрамченко В.В., Костючек Ф.Д.,Хаджиева Э.Д. Гнойно-сеп­тическая инфекция в акушерстве и гинекологии. - СПб.: СпецЛит, 2005. - 459 с.

2. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. - М., Медицина, 1998.-317 с.

3. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. - Нижний Новгород: Издательство НГМА, Москва: Медкни-га, 2001.-416 с.

4. Айламазян Э.К., Рябцева И. Т. Неотложная помощь при экст­ремальных состояниях в гинекологии. - М., 1997. - С. 6-30.

5. Балан В.Е. Использование препаратов фирмы Шеринг АГ в гинекологической практике // Журнал акушерства и жен­ских болезней. - СПб, 2001. - № 3. - С. 44-46.

6. Балахонов А.В. Преодоление бесплодия. - СПб.: «Элби-Спб», 2000. - 256 с.

7. Баскаков В.П. Состояние репродуктивной функции у жен­щин при эндометриозе // Проблемы репродукции. - М., 1995. - № 2. - С. 15-17.

8. Баскаков В. П. Эндометриоз и малигнизация // Журнал аку­шерства и женских болезней. - СПб, 2003. - С. 20-27.

9. Бенедиктов И. И. Гинекологический массаж и гимнасти­ка. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. - 124 с.

656 Практическая гинекология

10. Богатырева Р.В., Венцковский Б.М, Вовк И.Б. Руководство по планированию семьи. - Киев, 1998. - 258 с.

11. Багдань Шандор. Гормональна контрацепція на початку XXI століття. - Будапешт, 2000. - 71 с.

12. Багдань Шандор. Современное предупреждение беремен­ности и планирование семьи. - Будапешт, 1998. - 94 с.

13. Безопасное переливание крови / Шевченко Ю.Л., Жи-берт Е.Б. - СПб.: Питер, 2000. - 320с.

14. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоператив­ная гинекология. - М.: Медицина, 1990. - С. 222-257.

15. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гине­кологов. Практическое руководство для врачей. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 1997. - 224 с.

16. Бурлев В.А. Значение факторов роста в патогенезе эндомет-риоза // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гине­кологов. - М., 1999. -№ 1. - С. 51-56.

17. ВасилевскаяЛ.Н., Грищенко В. И., Щербина Н. А., Юровская В.П. Гинекология. - Ростов-н/Д.: «Феникс», 2004. - 576 с.

18. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М., 1998.-620 с.

19. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. - 2-е изд., Мн.: «Беларусь», 1994. - 432 с.

20. Вовк И.Б. К вопросу об эффективности и удобству приме­нения современных местных контрацептивов // Вестник Ассоциации акушеров-гинекологов Украины. - Киев, 2001.-М 4-С. 11-14.

21. Гриневич Ю.А., Югринова Л. Г. Гестадионная трофобласти-ческая болезнь. - К.: «Телеоптик», 1999. - 187 с.

22. Герштейн Е.С. Активаторы плазминогена тканевого (tPA) и урокиназного (иРА) типа и их ингибитор PAI-1 в тка­ни яичников больных с СПКЯ // Акушерство и гинеколо­гия. - М., 2002. - № 1. - С. 42-46.

23. Гончаров Н.П. Стероидогенез в надпочечниках и гонадах у больных поликистозом яичников при пробе с бусерелином // Проблемы эндокринологии. - М., 2003. - № 4. - С. 33-35.

24. Гончарук А.Е. Заместительная гормонотерапия климактери­ческих нарушений//Ліки України. - Київ, 2003. - № 12. - С. 14-17.

Литература 657

25. Горецленер Г. Расстройства менструального цикла при ис­пользовании заместительной гормонотерапии // Schering news. - М., 2001. - № 1. - С. 7-8.

26. Громова О.А. Коррекция дефицита магния у женщин в пост­менопаузе // Акушерство и гинекология. - М., 2003. - № 3. - С. 50-52.

27. Гургиев Т.Д. Лапароскопическая эндотермокоагуляция в ле­чении СПКЯ // Акушерство и гинекология. - М., 1997. - № 4. - С. 33-35.

28. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И.,Воропаева С.Д. Применение ан­тибиотиков в акушерстве и гинекологии. - М.: Триада-Х,

29. Дуда КВ., Дуда Вл.И., Дуда В.И. Клиническая гинекология. В 2 т. - Минск: «Вышейшая школа», 1999 - 731 с.

30. Дурянин Э.Р. Патогенез, дифференциальная диагностика и принципы лечения гиперандрогении // Акушерство и гине­кология. - М., 2002. - № 4. С. 62-64.

31. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. - Київ: «Здо­ров"я», 2000. -С. 189-195.

32. Караченцев А.А. Терапия эстрогенами при артериальной ги-пертензии у женщин в климактерическом периоде // Проб­лемы эндокринологии. - М., 2003. - № 4. - С. 51-54.

33. Карр Ф., РициоттиХ., Фройнд К., Кэхен С. Акушерство, ги­некология и здоровье женщины. - М.: МЕДпресс-информ,

34. Кира Е.Ф. Практический справочник акушера-гинеколо­га. - СПб, 1997. - С. 195-219.

35. Клиническая визуальная диагностика / Под ред. В.Н. Деми­дова, Е.П. Затикян. - М.: Триада-Х, 2000-2004.

36. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и мико-плазменные заболевания гениталий: Руководство для вра­чей. - М.: Триада-Х, 2003. - 440 с.

37. Корнієнко СМ. Ендохірургічна стимуляція овуляції при син­дромі Штейна-Левенталя // Вісник проблем біології і ме­дицини. - Полтава, 2003. - № 5. - С. 3-7.

38. Корхов В.В. Контрацептивные средства. Руководство. - СПб: СпецЛит, 2000. - 155 с.

658 Практическая гинекология

39. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэко­логия влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. - М., 2000. - 80 с.

40. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гной­ные воспалительные заболевания придатков матки. - М.: «МЕДпресс», 1998. - 233 с.

41. Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки мат­ки. - М.: Медицина, 1997. - 272 с.

42. Кудрина А.К., Курочкина И.В. Остеопороз в постменопаузе // Акушерство и гинекология. - М., 2003. - № 4. - С. 7-10.

43. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005.-512 с.

44. Кулаков В.К, Леонидов Б.В., Кузьмичев Л.Н. Лечение женс­кого и мужского бесплодия. Вспомагательные репродуктив­ные технологии: Руководство для врачей. - М.: Медицин­ское информационное агенство, 2005. - 592 с.

45. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климакте­рию. - М., 2001. - 685 с.

46. Куликова Н.Г. Низкоэнергетическая лазерная терапия // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - М.: «Ме­дицина», 2001.-№ 5. - С. 50-52.

47. Левенець СО. Лікування дівчат-підлітків із порушення­ми статевого розвитку і менструальної функції. - Харків, 1999. - 97 с

48. Ліхачов В.К. Методика обстеження і принципи лікування гі­некологічних хворих в умовах жіночої консультації. - Пол­тава, 2000. - 100 с

49. Лоскутов В.Н., ГеродесА.Г. Результаты лечения центральной формы СПКЯ с применением лапароскопии и суспензии церебральной нейроткани плода женского пола // Медици­на сегодня и завтра. - Харьков, 2003. - № 2. - С. 105-109.

50. Любимова Л.П. Метаболические нарушения у больных СПКЯ // Медицина сегодня и завтра. - Харьков, 2003. - № 2.-С. 110-114.

51. Мавров Г.І., Бондаренко Г.М., Чінов ГЛ. та інші. Патогене­тична терапія хворих на резистентний герпес та сифіліс шля­хом регулювання цитокінового профілю. - К., 2005. - 23 с

52. Мавров Г.І, Степаненко В.І., Чінов Т.П. Урогенітальний три-хомоніаз: новітні підходи до діагностики і лікування. - К., 2004. - 22 с

Литература 659

53. Мельник А.А. Референтные значения лабораторных пока­зателей у детей и взрослых. - К.: «Книга плюс», 2000. - 118 с.

54. Михайленко Е.Т., Радзинский В.Е., Захаров К.А. Лекарствен­ные растения в акушерстве и гинекологии. - К.: «Здоров"я», 1987. -192 с.

55. Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в аку­шерстве и гинекологии на догоспитальном этапе: Справоч­ник / Под ред. Э.К.Айламазяна. - Спб.: СпецЛит, 2005. - 112 с.

56. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников. - М.,

57. Наказ «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» № 582. - К., 2003. - 162 с

58. Наказ «Про затвердження клінічних протоколів з аку­шерської та гінекологічної допомоги» № 676. - К., 2004. - 186 с.

59. Попов Э.Н. Эндоскопия в лечении гиперпластических про­цессов эндометрия. // Журнал акушерства и женских болез­ней. - СПб, 2001. - № 3. - С. 44-46.

60. Прилепская В.Н. Гормональная внутриматочная рилизинг-система «Мирена» // Акушерство и гинекология. - М., 2003.-№ 5-С. 51-53.

61. Прилепская В. К Гормональная контрацепция после родов // Акушерство и гинекология. - М., 1998. - № 1 - С. 52-56.

62. Прилепская В.Н. Планирование семьи. - М., 1997. - С. 27-29.

63. Прилепская В.Н. Практическая гинекология. - М., 2003. - 350 с.

64. РадзинскийВ.Е., ГусА.И., Семятов СМ., БутареваЛ.Б. Эндо-метриоз. -М.: Издательство РУДН, 2002. - 49 с.

65. Радзинский В.Е., Михайленко Е.Т., Захаров К.А. Лекарствен­ные растения в акушерстве и гинекологии. - К.: Гидромакс,

66. Рыбалкин СБ., Мирзабаева А.К. Альтернативные подходы к
терапии урогенитальных заболеваний с целью сохранения
репродуктивного здоровья // Методические рекомендации
и руководство для врачей-клиницистов. - Спб., 2000. -
42 с.

660 _________________________________________ Практическая гинекология

67. Русакевич П.С. Немедикаментозное и фармакологическое лечение неспецифических и специфических кольпитов, цервицитов, бактериального вагиноза. - М., 2004. - 77 с.

68. Русакевич П.С. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилакти­ка. - Мн.: Высш. шк., 1998. - 368 с.

69. Савина Л.В. Изменения липидного обмена у женщин в пе­риод постменопаузы // Акушерство и гинекология. - М., 2002. - № 6. - С. 61-62.

70. Савина Л.В. Кристаллические структуры сыворотки крови при гиперсекреции нейромедиаторов у женщин пременопа-узального периода с климактерическим синдромом // Аку­шерство и гинекология. - М., 2002. - № 6.- С. 81-85.

71. Савичева A.M., Башмакова М.А., Кошелева Н.Г. и др. Хла-мидийная инфекция в акушерстве и гинекологии. - Спб., 2002. - 47 с.

72. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. - М.: Триада-Х, 1999.-152 с.

73 Серов В.В., Пауков СВ. Оральная гормональная контрацеп­ция. - М.: Триада-Х, 1998. - 171 с.

74. Сметник В.П. Синдром поликистозных яичников // Schering news. -M.,2001. - № 1. - С. 3-6.

75. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. - 632 с.

76. Степанковская Г.К. ,Венцковский Б.М. Неотложные состоя­ния в акушерстве и гинекологии. - К.: «Здоров"я», 2000. - 672 с.

77. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.

78. Тарасова М.А., Савельева П.С. Особенности контрацепции у женщин групп риска // Акушерство и гинекология. - М., 1998. -№4- С. 4-11.

79. Татарчук Т. Ф., Бурлака Е. Ф. Современные принципы диа­гностики и лечения гиперпластических процессов эндомет­рия. // Здоровье женщины. - К., 2003. - № 4. - С. 107- 115.

Литература 661

80. Ультразвуковая фетометрия: Справочные таблицы и нор­мативы / Под ред. М.В. Медведева. - М.: Реальное время, 2003. - 170 с.

81. Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. Диагностика и лечение гипер­пластических процессов эндометрия. // Педиатрия, аку­шерство и гинекология. - К., 2000. - № 7. - С. 19-35.

82. Хэтчер А. Роберт, Ковал Дебора, Гест Фелисия. Руководство по контрацепции. - США, 1994. - 504 с.

8 3. Цивъян Б.Л. Эндовидеохирургическая технология в диагнос­тике и лечении доброкачественных опухолей яичников // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб., 2001. - № 3.- С. 63-65.

84. Чайка А.В. Мегалокістозні яєчники // Вісник проблем біо­логії і медицини. - Полтава, 2003. - № 5. - С. 10-17.

85. Чайка В.К,Матыцина Л.А., Синенко Л.В. Тактика ведения девочек-подростков с пубертатными кровотечениями // Методические рекомендации. - Донецк, 2000. - 18 с.

86. Чайка В.К. Особенности активности ферментов нуклеотид-ного обмена у женщин репродуктивного возраста с гипер­пластическими процессами эндометрия. // Педиатрия, аку­шерство и гинекология. - К., 2003 - № 5. - С. 97-99.

87. Четкий Л.П. Анестезіологія та інтенсивна терапія: Підруч­ник / Чепкий Л.В. Новицька-Усенко, P.O. Ткаченко. - К.: Вища шк., 2003.-399 с.

88 Шевченко Ю.Я., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание кро­ви: Руководство для врачей. - Спб.: Питер, 2000. - 320с.

89. Adashi E. Y. The climacteric ovari: A viable endocrin organ // Semin. Reprod. Endocrind. - 1991. - Vol. 9. - P. 200.

90. Archer D., BigriggA., SmallwoodG. et al. Assessment of compliance with a weekly contracceptive patch (Ortho Evra/Evra) among North American Women // Fertil. Steril. - 2002. - Vol. 77, Suppl.-P. 27-31.

91. BargateeJ., Moodley J.,Kleinschmidt T.,Zawilski W. Arandomized contolled trial of antibiotic prophylaxis in elective caesarean section //BJOC. - 2001. -Vol. 108. - P. 143-148.

92. Caigara C, Mantrana E., Caballero V. et al. Optimization of HRT protocol in an oocyte donation programme // Hum. Reprod. - 2003. -Vol. 18, № 1. - P. 123-124.

662 Практическая гинекология

93. Deligeoroglou Е. Dysfunctional uterine bleeding // Ann. N.Y. Acad. Sci. -1997. - V. 816. - P. 158-164.

94. Dieben Т., van BeekA., Coelingh BenninkH.J. et al. Efficacy, cede control & user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring // Manuscript in preparation. - 2002.

95. Drife J. Risks and benefits of higt & low-dose oral contraceptive pills // Gynaecol. Forum. - 2000. - Vol. 5, № 4 - P. 16-20.

96 .Felberbaum R., Diedrich K. Gonadotrophin- releasing hormone: agonists & antagonists // Manual on Assisted Reproduction / Rabe T., Strowinski T., Diedrich K. - 2 nd. - Berlin; Heidtrberg; N.Y.: Springer - Verlag, 2000. - P. 133-164.

97. Hager IV. D., Barton J.K. Treatment of sporadic acute puerperal mastitis Infection // Disease; Obstetrics & Gynecol. - 1996. - V.4.-P. 97-101.

98.Hersh A.L., Stefanick M.L.,Stafterd R.S. National use of postmenopfusal hormone therapy: annual trends & response to recent evidence // JAMA. - 2004. -Vol. 291. - P. 47-53.

99. Hughes E., Cjllins J.,Vandekerckhove P. Clomiphene citrate for ovulation induction in women with oligo-amenorrhoea (Cochrane Review) // Ibib.

100. Jacobson T.Z., Barlow D.H. Garry R.,Koninch P.R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis (Cochrane Review) // Endoer. Rev. -2002. - Vol. 23. - P.495.

101. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis // Endoer. Rev. -2002. - Vol. 23. - P.495.

102. Moore J., Kennedy S., Prentice A. Modern combined oral contracceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane Review) // Ibib.

103. Nugent D., Vandekerckhove P.,Hughes E. et al.Gonadotrophin therapy for ovulation induction in subfertility associated with polycystic ovary syndrome (Cochrane Review) // Ibib.

104. Petitti D.B. Clinical practice. Combination estrogen-progestin oral contraceptives // Med. - 2003. - Vol. 349. - P. 1443.

105. Practical gynecologic oncology (editec) by Berec J.S., Neville F., Hacker N.F. - Los-Angeles, Sydney, 1999.

106. Radivojevic К The value of currettage in the assessment of abnormal uterine bleeding // Geburtshilfe & Fraunheilkunde. - 1990.-V 50. -P. 619-622.

Литература __________________________________________________ 663

107.Rutter СМ., Mandelson M.T., Laya M.B.Japlin S. Changes in breast density associated with initiation, discontinuation & continuing use of hormone replacement therapy // JAMA. - 2001.-Vol. 285. -P. 171.

108. Selac V., Farguhar C, Prentis A., Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis (Cochrane Review) // The Cochrane Library. - Chichester: John Wiley & Sons, 2004. - Issue 2.

109.Speroff L., Glass R.H.,Kase N.G. eds. Dysfuntionale uterine bleeding in Clinical Gynecologic & Endocrinology & Infertiliti - 6th ed. - Copewriting: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

110. Stearns V., BeebeK.L., LyengarM., DubeE. Paraxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: a randomized contolled trial //JAMA. -2003. - Vol. 289. - P. 2827.

111. WesthoffC,BrittonJA., GammonM.D. Etal.oralcontraceptives & benign ovarian tumors // Amer. J. Epidemid. - 2000. - Vol. 152. - P.242-246.

Каменные орудия и техника их изготовления

Иногда олдувайскую каменную индустрию называют культурой оббитых галек, или галечной, но это не совсем правильно, т.к. кроме галек использовалось и другое каменное сырье. Следует отметить, что традиции изготовления изделий посредством грубой оббивки галек существуют в некоторых регионах, например в Южной и Юго-Восточной Азии, на протяжении всей эпохи палеолита.

Оббивкой называют технику скалывания ряда достаточно крупных фрагментов с первоначального ядрища, или заготовки. Сколы, как правило, располагаются по его периметру и направлены к центру, формируя тем самым ребро. Если оббивкой обработана одна сторона предмета, то оббивка называется односторонней, а предмет - монофасом , если оббивка распространяется на обе поверхности, она называется двусторонней, а предмет - бифасом . Техника односторонней и двусторонней оббивки особенно характерна для ранних археологических эпох, хотя она присутствует на протяжении всего каменного века. Техника оббивки широко применялась при изготовлении нуклеусов , чопперов ,ручных рубил .

Для олдувайской эпохи характерны три основных группы орудий: многогранники, чопперы и орудия на отщепах.

1. Многогранники - это грубо обработанные, округлые камни с многими гранями, полученными в результате оббивки. Среди многогранников выделяются дискоиды, сфероиды, кубоиды. Предполагается, что они были ударными орудиями и служили для обработки растительной и животной пищи.

Орудия олдувайской эпохи:
1 - чоппер; 2, 3 - чоппинги; 4, 5, 8 - орудия на отщепах; 6, 7 - дисковидные нуклеусы

2. Чопперы и чоппинги - характернейшие орудия эпохи. Это массивные орудия, изготовленные, как правило, из гальки, у которой несколькими последовательными ударами стесан и заострен конец или край, образующий лезвие. При обработке лезвия с одной стороны изделие называется чоппером, в случаях, когда лезвие оббито с двух сторон, - чоппингом.

Остальная поверхность орудия не обработана и удобна для держания в руке; лезвие массивное и неровное, имеет режущие и рубящие функции. Эти орудия могли служить для разделки туш животных и обработки растительных материалов.

3. Орудия на отщепах изготавливались в несколько этапов. Первоначально естественному куску горной породы придавалась некая определенная форма, т.е. изготавливался нуклеус, или ядрице. С таких нуклеусов направленными ударами получали короткие и массивные сколы, которые называются отщепами.

Затем отщепы подвергались специальной обработке, целью которой было формирование лезвий и рабочих кромок. Один из распространенных видов такой вторичной обработки камня называется в археологии ретушью: это система мелких и мельчайших сколов, придающих изделию нужную форму и рабочие качества.

Орудия из отщепов представлены скрёблами, отщепами с зубчатыми и выемчатыми краями, грубыми остриями. Кроме того, крайне редко встречаются скребки, резцы, но эти типы получают широкое распространение только в верхнем палеолите. Все олдувайские орудия характеризуются неустойчивостью формы. Орудия из отщепов могли использоваться в различных трудовых операциях - резание, скобление, прокалывание и т.д.

Стоит отметить, что уже на начальном этапе изготовления орудий они представлены целым набором изделий, способным обеспечить людей разнообразной растительной и животной пищей, простейшей одеждой и удовлетворить иные потребности, в том числе и по изготовлению других орудий. Основная техника при их изготовлении - оббивка, и только для оформления каких-то деталей применяется ретушь. Размеры изделий обычно не превышают 8-10 см, но изредка встречаются и более крупные.

Зачастую сами орудия имеют как бы случайную форму, но приемы обработки лезвий и рабочих краев достаточно устойчивы и позволяют выделять определенные группы изделий, представленные на разных памятниках. Их искусственное происхождение не вызывает сомнений у специалистов. Многочисленные орудия находят в культурных слоях олдувайских стоянок, как и орудия более поздних эпох каменного века, что свидетельствует об их преднамеренном изготовлении.

Памятники развитого олдувая свидетельствуют о том, что древнейшая и самая продолжительная (не менее 1,5 млн лет) эпоха истории человека характеризовалась очень медленным прогрессом техники изготовления орудий. К концу олдувая больших изменений в форме изделий и их наборе не наблюдается, можно отметить только их некоторое укрупнение.

В статье представлены современные данные о бактериальном вагинозе — основной причине различных инфекционно-воспалительных осложнений в акушерской и гинекологической практике. Отражены вопросы клинической симптоматики, диагностики и лечения. К наиболее перспективным отнесена вакцинация женщин (вакцина Солкотриховак) в виде монотерапии или в сочетании с индукторами интерферона.

Бактериальный вагиноз (БВ) — это полимикробный невоспалительный вагинальный синдром, возникающий из-за резкого дисбаланса микрофлоры влагалища, вызванного замещением доминирующих микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий. К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии этого заболевания. Очень важно представлять, что бактериальный вагиноз — это изменения не только в качественном, но и в количественном соотношении вагинальной микрофлоры, которая характеризуется резким снижением или отсутствием лактобактерий, продуцирующих Н 2 О 2 с одновременным увеличением колонизации Gardnerella vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий — Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, появлением грибов рода Candida в невысоком титре.

Анаэробный дисбаланс усугубляют Atopobium vaginae и Leptotrihia spp., с которыми ассоциируют наиболее тяжелые, рецидивирующие формы бактериального ваниноза. В состав огромного количества бактерий патологического влагалищного биотопа входят и факультативно-анаэробные представители кишечной группы (Escherichia coli, Klebsiella pneumonii, Enterococcus fecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и другие), а также атипичные кокковые формы лактобацилл. На фоне резкого снижения или отсутствия Lactobacillus spp. дисбиоз микробиоты влагалища характеризуется высокой степенью колонизации (10 6 -10 10 КОЕ/мл) различных групп бактерий, создающих щелочную среду влагалища (таблица 1).

Таблица 1

Степень обсемененности вагинального отделяемого различными видами микроорганизмов здоровых женщин репродуктивного возраста и женщин с бактериальным вагинозом

Микроорганизм	Количество (КОЕ/мл)
	здоровые женщины	женщины с БВ
Микроаэрофильные бактерии:
Lactobacillus spp.
G. vaginalis
Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:
Lactobacillus spp.
Bifidobacterium spp.
Clostridium spp.
Propionibacterium spp.
Mobiluncus spp.		10 10 и более
Peptostreptococcus spp.		10 5 и более
Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии:
Bacteroides spp.		10 5 и более
Prevotella spp.		10 5 и более
Porphyromonas spp.
Fusobacterium spp.		10 4 и более
Veilonella spp.
Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:
Corynebacterium spp.
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Enterobacteriaceae
M.hominis		10 4 и более
U.urealyticum		10 4 и более
M.fermentas
Дрожжеподобные грибы рода Candida

Способность лактобактерий образовывать молочную кислоту в процессе деструкции гликогена определяет рН влагалищного содержимого в пределах 3,8-4,5 и препятствует размножению ацидофильных бактерий. Помимо защитной, влагалищная микрофлора выполняет ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую функции, в связи с чем ее рассматривают как индикатор состояния влагалища.

Воздействие на организм женщины разнообразных внешних или внутренних факторов приводит не только к снижению колонизационной резистентности во влагалище и появлению транзиторной микрофлоры, но и активному внедрению условно-патогенных микроорганизмов в слизистую влагалища, мочевых путей, цервикальный канал и верхние отделы половой системы. Это происходит особенно легко на фоне угнетения функции лейкоцитов, развивающейся под влиянием специфических катаболитов, которые вырабатываются анаэробными бактериями, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium vaginae и другими.

К наиболее значимым факторам, способствующим формированию бактериального вагиноза, относятся инфекции, передаваемые половым путем. Хроническая хламидийная, трихомонадная инфекция, а также гонорея могут иметь «маску» в форме упорного бактериального вагиноза, что требует дополнительных, специальных методов обследования женщин. Вместе с тем, дисбиоз влагалища развивается и у женщин, использующих различные контрацептивы (гормональные, ВМС или спермициды), имеющих пороки развития влагалища и матки, анатомические деформации наружных половых органов после родов. Зияющий вход во влагалище с опущением стенок — важное условие для нарушения микробиоты и колонизации кишечной микрофлорой. Большое значение имеют эндокринные (гипотиреоз, сахарный диабет), гинекологические и экстрагенитальные заболевания женщин, а также частые ангины, ОРЗ и патология желудочно-кишечного тракта. Вероятно, эта соматическая патология приводит к иммунным сдвигам, отражением которых является дисбиоз влагалищной микрофлоры. Большое значение имеет нарушение местного иммунитета. С бактериальным вагинозом ассоциированы микоплазмы и уреаплазмы, которые способны расщеплять секреторный иммуноглобулин А — один из основных «защитников» слизистой. Угнетение функциональной активности лейкоцитов, вызванное анаэробной флорой, снижение уровня лизоцима, лизина, опсонинов — типичные нарушения местного иммунитета при бактериальном вагинозе.

Бактериальный вагиноз — заболевание, настигающее женщину в любом возрасте — от детства до менопаузы. Клинически в типичных ситуациях оно характеризуется обильными белями с неприятным запахом (особенно после полового акта или менструации). При длительном течении бели липкие, желтовато-зеленоватого цвета или пенистые. Нередко основной жалобой является зуд, жжение во влагалище, болезненность при половом акте, дизурические расстройства. В 25% случаев симптомы практически не выражены. Это бессимптомное течение бактериального вагиноза, но оно не снимает возможности развития осложнений — уретрита, цервицита, эндометрита и сальпингоофорта, а во время беременности — истмико-цервикальной недостаточности, угрозы прерывания, хорионамнионита.

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени бактериального вагиноза (Мавзютов Р. А. и соавт.):

1 степень — компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лактобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием БВ. Описанные формы могут наблюдаться при микроскопии в результате «чрезмерной» подготовки пациентки к посещению врача или же после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

2 степень — субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры, и появлением в поле зрения единичных (1-5) «ключевых» клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). «Ключевые» клетки могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза.

3 степень — декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии с симптоматикой БВ и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено «ключевыми» клетками. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными, за отсутствием лактобактерий, микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях.

В диагностике бактериального вагиноза основными являются критерии R. Amsel. Они включают:

• патологический характер вагинальных выделений,
• рН вагинального отделяемого более 4,5,
• положительный аминный тест («рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН),
• выявление «ключевых» клеток при микроскопии неокрашенных мазков.

Кроме того, большое значение имеет оценка соотношения количества лейкоцитов и эпителиальных клеток во влагалищном мазке. Характерно преобладание эпителиальных клеток, число которых в 2-3 раза больше, чем лейкоцитов.

Формирование «ключевых» клеток происходит в случае увеличения колонизации G.vaginalis и Mobiluncus spp. с последующей их адгезией на клетки вагинального плоского эпителия. «Ключевые» клетки представляют собой отторгшиеся от эпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, покрытые бактериями в виде облака или вуали с концентрацией по периферии. В наиболее тяжелых клинически выраженных случаях бактерии заполняют и межклеточное пространство.

Наиболее достоверным методом диагностики является микроскопия вагинальных мазков, окрашенных по методу Грама, когда «ключевые» клетки легко дифференцировать с «ложноключевыми». Чувствительность микроскопического метода составляет 93%, специфичность — 70%. Микроскопический метод позволяет оценить морфологические особенности, соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, получить информацию о состоянии слизистой влагалища и степени лейкоцитарной реакции. Количественный критерий обнаружения «ключевых» клеток остается дискуссионным. Общепризнанный факт превалирования в норме бактерий рода Lactobacillus позволяет использовать его в качестве основного критерия нормы или патологии при исследовании влагалищной жидкости. В пользу указанного свидетельствует невозможность чрезмерного развития сопутствующей флоры, а следовательно, и наличие «ключевых» клеток при сохраненном количественном уровне лактобактерий.

В настоящее время не вызывает сомнений, что бактериологическое исследование с оценкой соотношения количества типичных лактобактерий к остальным компонентам микробной флоры влагалища является основным среди лабораторных диагностических тестов. Но выполнить его не всегда возможно. Большую надежду вселяет разработанная методика количественной оценки вагинальной биоты методом ПЦР в реальном режиме времени с проведением сравнительного анализа конкретных представителей нормо- и условно-патогенной микрофлоры и общего количества микроорганизмов во влагалище. Выявление дисбаланса микрофлоры в этом случае и возможность оценки степени его выраженности позволяют определить дисбиоз на ранних стадиях развития (методика разработана сотрудниками НПФ «ДНК-технология» и носит название «Фемофлор»).

Основные принципы лечения БВ:

1. Противомикробная терапия, направленная на подавление анаэробной флоры, местно или системно.

2. Создание оптимальных физиологичных условий среды влагалища.

3. Восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища.

4. Проведение иммунокоррегирующей терапии.

Учитывая локальный характер поражений при БВ, оптимальным считается проведение местных лечебных мероприятий.

Согласно международным рекомендациям CDC, для лечения БВ эффективны следующие схемы: внутрь метронидазол 500 мг 2 раза или клиндамицин 300 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней в сочетании с интравагинальным введением клиндамицин-крема 2%-5 г 1 раз ежедневно в течение 3-7 дней, или по той же схеме клиндамицина в свечах 100 мг, или метронидазол-геля 0,75%-5,0 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Возможно сочетанное применение препаратов трихопола — 1 вагинальная таблетка 500 мг однократно и 250 мг препарата внутрь 2 раза в день. Как правило, в легких случаях (компенсированный или бессимптомный БВ) лечение ограничивается только местными средствами, в остальных — целесообразен комбинированный прием (пероральный и интравагинальный).

При назначении метронидазола следует учитывать:

• Метронидазол противопоказан в I триместре беременности и периоде грудного вскармливания.
• Во II триместре допустимо применение вагинальных свечей.
• В III триместре можно назначать препарат внутрь.

При сочетании БВ с кандидозом интравагинально следует использовать комбинированные средства — клион Д, неопенотран, тержинан или йодсодержащие препараты в комбинации с флуконазолом. При выделении Atopobium vaginae и рецидивирующем течении общепризнанна необходимость использования препаратов клиндамицина внутрь и местно, Leptotrix (в количестве 10 4 и более КОЕ/мл) чувствителен к амоксициллину, который назначается внутрь в суточной дозе 2,0 в течение 7 дней с целью общей санации слизистой влагалища.

Для восстановления микробиоценоза влагалища на II этапе лечения назначаются препараты-эубиотики — флорадофилус, лактогин внутрь или экофлор местно. Они наиболее адаптированы и эффективны для этих целей.

У женщин в менопаузе на втором этапе лечения используются эстрогены — эстриол местно (овестин фирмы «Органон»).

Одним из новых и эффективных способов лечения бактериального вагиноза является L-аскорбиновая кислота (Вагинорм-С ® , вагинальные таблетки 250 мг). Вагинорм-С ® снижает рН влагалища, ингибирует рост бактерий и способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей рН и флоры влагалища (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri). При снижении рН влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста аэробных бактерий, а также восстановление нормальной флоры. Достоинством служит постепенное растворение таблетки, что способствует пролонгированному действию препарата и предотвращает раздражение слизистой. Вагинорм-С ® применяют интравагинально в течение 6 дней 1 раз в день вечером. Исследования, проведенные Eiko Peterson, 2004, показали, что применение препарата Вагинорм-С ® приводит к нормализации вагинальной флоры и эффективность его применения составила 86%. Вагинорм-С ® можно применять при беременности и кормлении грудью.

Несмотря на предложенное разнообразие методов лечения, рецидивы бактериального вагиноза являются главной проблемой этой патологии. Общепринятые методы лечения в этих случаях малоэффективны. К безусловно перспективным следует отнести вакцинацию женщин в виде монотерапии или в сочетании с индукторами интерферона (генферон, виферон, эпиген спрей, лавомакс, циклоферон и другие), используемые после основного курса лечения. Вакцина Солкотриховак может применяться как абсолютно самостоятельный метод для профилактики рецидивов бактериального вагиноза. Она создана на основе 8 штаммов атипичных кокковых форм лактобацилл, которые обычно встречаются при БВ. Вакцина активирует выработку антител к различной микрофлоре влагалища, включая трихомонады, стимулирует синтез иммуноглобулина А и, по нашим данным, достоверно увеличивает продукцию всех классов иммуноглобулинов, повышает макрофагальную и фагоцитарную активность. При выраженных симптомах бактериального вагиноза вакцинация проводится только в сочетании с этиотропной терапией; при компенсированном или субкомпенсированном дисбиозе достаточно монотерапии Солкотриховаком. Вакцина очень эффективна в случаях сочетания бактериального вагиноза и хронического цервицита, чем бы он ни был обусловлен, что, вероятно, связано с усилением продукции секреторного Ig A и, по нашим данным, лизоцима. Вакцина хорошо переносится, редко развивается местная реакция (покраснение, припухлость) и, в единичных случаях, общая (повышение температуры, головная боль, озноб). При развитии такой реакции введение препарата следует прекратить (аллергические реакции при использовании Солкотриховака не описаны). Противопоказанием для вакцинации являются острые инфекционные заболевания, туберкулез, лейкоз, декомпенсированные болезни почек и сердца. Лечебный курс состоит из трех внутримышечных введений препарата с интервалом 2 недели и ревакцинацией однократной инъекцией через 1 и затем каждые 2 года. Эффективность лечения прослеживается уже после второй инъекции в начале терапии, а стойкость лечебного и профилактического эффекта гарантирована после основного базисного курса. Следует подчеркнуть, что вакцинация Солкотриховаком, восстанавливая влагалищную микрофлору, предотвращает рецидивы бактериального вагиноза у 80% больных.

Таким образом, бактериальный вагиноз как основную причину различных инфекционно-воспалительных осложнений в акушерской и гинекологической практике, включая сепсис, можно устранить, используя имеющиеся методы терапии. Вакцинация женщин — один из важнейших методов лечения и профилактики.

Л.И. Мальцева,

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии I

Казанская государственная медицинская академия

Гарднереллез (бактериальный вагиноз) - симптомы, лечение

Гарднереллез (бактериальный вагиноз ) - заболевание, вызванное гарднереллой (Gardnerella vaginalis), которое характеризуется высокой концентрацией облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также пониженным содержанием лактобацилл в организме человека.
Для гарднереллеза характерно чрезмерное размножение анаэробных и факультативных бактерий, из-за чего меняется вагинальная микрофлора. Болезнь относится к заболеваниям, передающимся половым путем (венерическим заболеваниям). Заболеванием страдают около 20% женщин детородного возраста. Нередко у женщин, инфецированных гарднереллой, обнаруживаются микоплазма , пептококк, пептострептококк и бактероид.

Заражение чаще происходит у сексуально активных женщин, которые не используют барьерные методы контрацепции. Нередко заболевание выявляют у пациенток страдающих от хламидийных или гонорейных цервицитов. Инфецирование беременной женщины может привести к внутриутробному инфицированию плода.

Инкубационный период составляет от 3 до 10 дней, после которых появляются симптомы заболевания. Нередко встречаются смешанные инфекции. Гарднереллезом могут страдать как женщины, так и мужчины. Хотя у мужчин заболевание встречается реже, они могут быть носителями инфекции.

У мужчин инфекция вызывает гарднереллезный уретрит , при котором пациент жалуется на сероватые выделения, зуд и жжение при мочеиспускании. У женщин к уретриту еще присоединяются воспаление влагалища и шейки матки. Причиной неприятного "рыбного" запаха являются амины, образующиеся в процессе метаболизма гарднерелл.

Так как причины возникновения гарденереллеза не доконца изучены , были выделены три основные варианта микробиоценоза влагалища :
1 вариант - нормальная микрофлора, в которой преобладают лактобактерии
2 вариант - нормальная микрофлора с небольшим количеством лактобактерий резко изменяется за счет появления бактерий, характерных для гарднереллеза
3 вариант - происходит полное замещение лактобактерий облигатно анаэробными микроорганизмами, что приводик к полному изменению микробиоценоза влагалища

Гормональные факторы также могут привести к дисбалансу в микрофлоре влагалища. Попадание во влагалище экзогенных бактерий приводит к усиленному размножению эндогенных микроорганизмов.

Гарднереллез - заболевание, которое требует лечения. Если оставить его без внимания, то могут возникнуть серьезные осложнения. Сильно изменится не только микрофлора влагалища, но и могут возникнуть заболевания органов малого таза (как у женщин, так и у мужчин):

Воспалительные заболевания органов малого таза
- бесплодие
- уретральный синдром
- цервикальная внутриэпителиальная неоплазия
- бартолинит и абсцессы бартолиновой железы
- хронический простатит
- негонококковый уретрит
- баланит, баланопостит

Гарднерелла (Gardnerella vaginalis) - возбудитель бактериальной инфекции - гарднереллеза, воспалительного заболевания мочеполового тракта.

Клиническая картина гарднереллеза

Гарднереллез может протекать без каких-либо признаков, но в большинстве случаев наблюдаются:

Обильные кремообразные выделения серовато-белого цвета, которые прилипают к стенкам влагалища
- наличие неприятного (рыбного) запаха, возникающего в результате распада аминов, которые вырабатываются анаэробными бактериями
- воспаление влагалища
- вульвовагинальное раздражение (зуд и жжение)
- неприятные ощущения при половом акте

У беременных женщин гарднереллез может стать причиной:

Воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и мочеполовых путей с частыми рецидивами
- патологических маточных кровотечений
- преждевременного разрыва плодных оболочек при родах
- послеродового эндометрита
- осложнений после операций на органах малого таза и кесарева сечения
- хорионамнионита
- пневмонии у новорожденного
- низкого веса новорожденного

У женщин, больных гарднереллезом, часто встречается инфицирование оболочек плаценты. Однако снизить риск рождения ребенка с низким весом можно за счет своевременного лечения матери.

Персистирующие изменения в микрофлоре влагалища приводят к серьезным осложнениям, значительно увеличивается риск возникновения заболеваний органов малого таза.

Диагностика гарднереллеза

Для диагностирования гарднереллеза применяются следующие лабораторные исследования:
- измерение рН влагалищного отделяемого
- амино-тест
- метод микроскопии мазка, окрашенного по Граму
- определение ключевых клеток

На наличие инфекции указывают следующие критерии:
- обнаружение ключевых клеток (в нативных препаратах выявляют плоские эпителиальные клетки, на которых прикрепляются гарднереллы)
- гомогенные влагалищные выделения, имеющие рыбный запах
- влагалищный рН > 4,5.
- аминовый тест (на наличие гарднереллы указывает рыбный запах, который появляется при добавлении одной или двух капель выделений к 5-10%-ной гидроокиси)

Диагноз может устанавливать только если подтверждаются не менее трех критериев, так как наличие ключевых клеток еще не указывает на наличие заболевания.

Выделяют 4 категории в зависимости от количества морфотипов микроорганизмов :
1+ (1 в поле зрения)
2+ (1-5 в поле зрения)
3+ (6-30 в поле зрения)
4+ (>30 в поле зрения)

При гарднереллезе количество морфотипов лактобацилл в мазке снижено (1+ или 2+), а количество гарднерелл и анаэробов увеличено (3+ или 4+).

Чистую культуру Gardnerella vaginalis выделять не рекомендуется, потому что у более половины здоровых женщин уровень этих микробов во влагалищном секрете достаточно высок.

Лечение гарднереллеза

Лечение гарднереллеза начинается с антибактериальной терапии. Следует учитывать, что гарднереллы устойчивы к тетрациклинам, сульфаниламидам, аминогликозидам и цефалоспоринам, но чувствительны к ампициллину и клиндамицину.

Дальнейшее лечение гарднереллеза заключается в применении местных эубиотиков для восстановления биоценоза влагалища. Для данной цели используют микробные препараты, которые обладают антагонистической активностью против условно-патогенных микроорганизмов и представляют собой лиофильно высушенную биомассу живых культур, которая производится из штаммов бифидо- и лактобактерий разных видов.

Эффективность лечения определяется рядом факторов:
- динамика клинических симптомов
- нормализация лабораторных показателей
- исчезновение субъективных ощущений

Через неделю после завершения терапии проводят первое лабораторное обследование, а повторное - через 4-6 недель.

Лечение гарднереллеза подход №2

Лечение гарднереллеза включает препараты для местного применения (вагинальные таблетки и свечи) и приема внутрь (таблетки или капсулы).

Препараты для местного лечения включают (сначала приводятся международные названия, затем в скобках перечисляются коммерческие названия):

Метронидазол, 0,75% гель (Метрогил, Флагил, Клион-Д 100). Препарат вводят во влагалище 2 раза в сутки в течение 5 сут.

Клиндамицин, 2% крем (Далацин). Препарат вводят во влагалище 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 сут.

Препараты для приема внутрь включают (сначала приводятся международные названия, затем в скобках перечисляются коммерческие названия):

Метронидазол (Клион, Метронидазол, Медазол, Метрогил, Трихопол, Флагил, Эфлоран). Препарат принимают по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут. Метронидазол абсолютно не совместим с алкоголем!

Клиндамицин (Далацин, Климицин, Клиндамицин). Препарат принимают по 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут.

Побочные эффекты местного лечения меньше, чем при системном лечении. Тем не менее, учитывая роль гарднереллеза в развитии воспаления придатков и женского бесплодия, в настоящее время все большее предпочтение отдается препаратам для приема внутрь.

В ряде случаев назначают лечение, дополняющее антибактериальную терапию (иммунотерапия, общеукрепляющие препараты, физиотерапия и т. д.).

Лечение гарднереллеза у беременных

Лечение гарднереллеза во время беременности должно проводится под наблюдением врача-гинеколога. Самостоятельное лечение недопустимо. Клиндамицин (как местно, так и внутрь) при беременности противопоказан.

В I триместре беременности противопоказан и метронидазол. При обострении гарднереллеза в I триместре беременности назначают ампициллин. Во II и в III триместрах назначают метронидазол, который эффективнее ампициллина.

НИИ физико-химической медицины МЗ РФ Научно-производственная фирма «ЛИТЕХ» Московский Государственный университет им.М.В.Ломоносова Российская медицинская академия последипломного образования

Л.В. Кудрявцева, Е.Н.Ильина, В.М. Говорун, В.И.Минаев, С.В.Зайцева, Е.В.Липова, Э.А.Баткаев

Введение Нормоценоз Бактериальный вагиноз Лабораторноя диагностика нарушений микроэкологии влагалища Предварительный диагноз БВ Микроскопическое исследование Бактериологический метод Рецепты основных питательных сред Рецепты индикаторов Рецепты питательных сред для определения ферментации углеводов Метод газо-жидкостной хроматографии Метод генодиагностики Практические рекомендации Принципы лечения Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Различные органы и полости человека с присущей им микрофлорой представляют собой единую экологическую систему - микробиоценоз. Микробиоценозы возникли в местах контакта человеческого организма с окружающей средой – кожа, слизистая желудочно-кишечного тракта, влагалище и находятся в состоянии динамического равновесия с изменяющимися условиями внешней среды. Микробиоценоз различных органов и полостей человека является весьма чувствительной индикаторной системой, которая способна реагировать качественными и количественными изменениями на любые физиологические и патологические сдвиги в состоянии макроорганизма и препятствовать инвазии патогенных микрорганизмов.

Влагалище с присущей ему микрофлорой образуют единую экосистему в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора, в свою очередь, оказывает воздействие на вагинальную среду .

Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную (резидентная, индигенная), факультативную и транзиторную.

К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища (непатогенные, условнопатогенные). Участвуя в метаболизме организма хозяина, они препятствуют проникновению во влагалищный биотоп патогенных бактерий. Представители факультативной микрофлоры достаточно часто, но не всегда, встречаются у здоровых женщин. К транзиторной микрофлоре относятся случайно занесенные в генитальный тракт из окружающей среды непатогенные, условнопатогенные и патогенные микроорганизмы. При нормальном состоянии микроэкологии вагинального тракта эти микроорганизмы, как правило, не способны к длительному пребыванию в нем и не вызывают развитие патологического процесса. В случае нарушения микроэкологии генитального тракта, которое может происходить при воздействии на организм женщины разнообразных неблагоприятных внешних воздействий – в экстремальных условиях, стрессовых ситуациях, в случаях снижения иммунного статуса, при гормональных нарушениях, лечебных мероприятиях создаются и поддерживаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентности во влагалище по отношению к заселению его патогенными и условнопатогенными микроорганизмами. В результате этого может произойти внедрение транзиторной микрофлоры или дополнительное внедрение условно-патогенных микроорганизмов - представителей нормальной микрофлоры влагалища в слизистую оболочку его стенки с последующей транслокацией в мочевыводящие пути, цервикальный канал и другие органы и ткани .

Антибиотикотерапия, с успехом используемая для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, в то же время может привести к нарушению микроэкологии влагалища и толстой кишки или способствовать усилению степени уже существующих нарушений микроэкологии.

Повреждающее действие на нормальную микрофлору влагалища могут оказывать гормональная и химиотерапия, длительное использование внутриматочных спиралей, лучевая терапия, хирургические воздействия, токсические факторы окружающей среды.

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости. Их значимость обусловлена прежде всего тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, а следовательно они могут оказывать непосредственное влияние на репродуктивную функцию.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований среди инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов все большее значение приобретают воспалительные процессы, этиологическим агентом которых выступают условнопатогенные бактерии и грибы (U. urealyticum, Bacteroides spp., Corynebacterium spp., Candida spp . и др.), являющиеся составной частью нормальной микрофлоры. Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую бессимптомное течение осложняют диагностику этих заболеваний, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений . Обнаружение отдельных видов этих микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микроценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов микроорганизмов, а также исследование их биологических свойств в полной мере характеризуют вагинальный микроценоз.

НОРМОЦЕНОЗ

Влагалищная микрофлора строго индивидуальна и может даже в состоянии нормы подвергаться изменениям в различные фазы менструального цикла. Кроме того, понятие нормы может быть различным для разных возрастных, этнических групп и даже географических зон. В связи с этим врозможны варианты нормального микробиоценоза (нормоценоза) влагалища .

Микроэкология влагалища во многом обусловлена его эмбриональным происхождением и гистоморфологическим строением. Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который не содержит желез. Делящиеся клетки базального слоя эпителия созревают в процессе их продвижения к просвету влагалища. Процессы физиологического созревания эпителиоцитов, их слущивания и толщина поверхностного слоя подвержены циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов.

Эпителий влагалища выполняя защитную функцию, обеспечивает его устойчивость к воздействию патогенных агентов (бактерии, вирусы, грибы). Важным показателем резистентности вагинального эпителия является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются цитолизу, гликоген освобождается, обеспечивая питательный субстрат для нормальной микрофлоры. Гликоген также способствует регенерации тканей, является важным углеводным компонентом организма, принимающим участие в выработке иммунных тел. Количество гликогена в клетках вагинального эпителия колеблется у одной и той же женщины на протяжении жизни, а также в зависимости от фазы менструального цикла. Установлена взаимосвязь между содержанием гликогена в верхних слоях эпителия, транссудате влагалища и гормональной функцией яичников. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции .

Таким образом, возможные гормональные изменения на протяжении менструального цикла и жизни женщины (пубертат, менопауза, беременность) определяют интенсивность ферментативных процессов во влагалище и оказывают влияние на состояние его микрофлоры.

На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие национальные особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции.

Следует отметить, что помимо эндокринной системы и взаимодействий на уровне бактерий - представителей нормофлоры влагалищного биотопа (определенные виды микроорганизмов способны доминировать над другими и продукты их метаболизма могут служить факторами ограничения общей популяции бактерий, входящих в состав нормальной микрофлоры (влагалища) на микробиоценоз влагалища оказывают воздействие нервная и иммунная системы, которые действуют как единое целое. Нарушение в одном из этих звеньев неизменно приводит к определенным сдвигам в слаженой функции всего комплекса, в результате чего происходит нарушение микроэкологии влагалища, которое может в дальнейшем привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта.

В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. К концу первых суток после рождения оно колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами. Через несколько дней в вагинальном эпителии происходит накопление гликогена, который является идеальным субстратом роста для лактобактерий и в вагинальной микрофлоре у новорожденных девочек начинают преобладать лактобактерии. Гормоны яичников, стимулируя рецепторную активность вагинального эпителия также способствуют активной адгезии лактобактерий на поверхности вагинального эпителия. Лактобактерии, в свою очередь, расщипляют гликоген с образованием молочной кислоты. Это приводит к сдвигу рН вагинального содержимого в кислую сторону (до 3,8-4,5) и ограничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде. В этот период вагинальная микрофлора у новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой влагалища здоровых взрослых женщин.

Через три недели после рождения у девочек происходит полное метаболизирование материнских эстрогенов. Эпителий становится тонким. Содержание гликогена в нем уменьшается. Это приводит к снижению количества нормальной микрофлоры, прежде всего лактобактерий, а также к снижению уровня органических кислот, которые продуцируются этими бактериями. В результате снижения уровня органических кислот происходит повышение рН вагинальной среды с 3,8-4,5 до 7,0. В микрофлоре начинают доминировать строго анаэробные бактерии.

Начиная со второго месяца жизни и весь пубертатный период вплоть до активации овариальной функции происходит снижение общего количества микроорганизмов во влагалище у девочек по сравнению с периодом новорожденности .

В пубертатный период, с момента активации овариальной функции, в организме у девушек появляются “собственные”, эндогенные эстрогены. Под влиянием этих эстрогенов в клетках вагинального эпителия накапливается гликоген и происходит формирование так называемого “эстроген-стимулированного эпителия”. На поверхности вагинальных эпителиоцитов повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий. Увеличивается толщина эпителиального слоя. С этого момента лактобактерии вновь становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода у женщин. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8-4,5 . В вагинальной среде повышается окислительно-восстановительный потенциал, и это все создает неблагоприятные условия для роста и размножения строго анаэробных микроорганизмов.

У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную, или пролиферативную фазу менструального цикла, а прогестерон в лютеиновую, или секреторную фазу. В связи с этим, частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. Поэтому наибольшую информацию о количественном и качественном составе вагинальной микрофлоры можно получить на 2-14 дни менструального цикла . Наименьшее количество микроорганизмов во влагалище определяется в период менструации . Уровень лактофлоры при этом остается постоянным.

Морфофункциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной. В течение беременности концентрация гликогена во влагалище у женщин увеличивается. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий, количества которых во влагалище беременных женщин значительно превышают таковые во влагалище у небеременных женщин . В то же время уменьшаются количества бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов , а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий . Эти изменения достигают пика в III триместре беременности , что в последующем снижает вероятность контаминации плода условнопатогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути .

Во время родов происходит первичная контаминация организма ребенка, в норме стерильного до рождения, вагинальной микрофлорой. Состав вагинальной микрофлоры роженицы в последующем определяет состав микрофлоры конъюктивы, желудочного аспирата, кожных покровов, которые идентичны микрофлоре родового канала матери, а риск развития инфекционного процесса у новорожденных находится в прямой зависимости от степени обсемененности околоплодных вод . Вагинальная микрофлора роженицы играет также важную роль в формировании нормальной микрофлоры кишечника у новорожденных.

Таким образом, состояние микрофлоры влагалища матери оказывает существенное влияние на формирование микробиоценоза кишечника ребенка и на характер течения периода новорожденности.

После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения - как качественные так и количественные. Эти изменения могут быть связаны со значительным снижением уровня эстрогенов, особенно в III триместре беременности, возможностью травматизации влагалища и его контаминацией кишечной микрофлорой во время родов. В послеродовом периоде существенно увеличиваются количества неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов – Bacteroides spp . и грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий - E.coli и происходит снижение уровней лакто- и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры в послеродовом периоде могут способствовать развитию инфекционных осложнений в матке и придатках. Изменения микрофлоры у рожениц являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы.

При наступлении менопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответтственно, гликогена. Снижаются количества лакто- и бифидобактерий. В этот период у женщин рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения. Качественный состав микрофлоры становится скудным. Понижается общий уровень бактерий. Среди выявляющихся во влагалище микроорганизмов преобладают облигатно-анаэробные бактерии .

Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется большим разнообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетки вагинального эпителия и возможности конкуренции между собой за места обитания и продукты питания . Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов (Tаблица 1).

Tаблица 1. Видовой состав микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста.

Виды микроорганизмов	Частота выделения (%)	Способность вызывать заболевания
Микроаэрофильные бактерии:
Lactobacillus spp. L.fermentum L.crispatus L.jensenii L.gasseri L.acidophilus L.plantarum L.brevis L.delbruckii L.salivarius
G. vaginalis
Lactobacillus spp.
Bifidobacterium spp. B.bifidum B.breve B.adolescentis B.longum
Clostridium spp.
Propionibacterium spp. P.acnes
Mobiluncus spp.
Peptostreptococcus spp. P.asaccharoliticus P.magnus P.prevotii P.tetradius
Bacteroides spp. B.utealyticum B.fragilis B.vulgatus B.ovatus B.distasonis B.uniformis B.caccae B.multiacidus
Prevotella spp. P.bivia P.disiens
Porphyromonas spp. P.asaccharolitica
Fusobacterium spp. F.nucleatum
Veilonella spp.
Corynebacterium spp. С.aquatum C.minutissium C.equi C.xerosis C.bovis C.enzymicum C.kutsheri		Возбудители оппортунистических инфекций
Staphylococcus spp. S.epidermidis S.saprophyticus
Streptococcus spp. S.viridans E.fecalis E.faecium S.agalactiae		Заболевания органов дыхания, менингиты, сентицемия у новорожденных
Enterobacteriaceae
E.coli Enterobacter spp Klebsiella spp Proteus spp. P.aerugenosa
M.hominis
U.urealyticum
M.fermentans
Дрожжеподобные грибы рода Candida:
C.albicans C.tropicalis Torulopsis glabrata

Чаще всего выделяют микроаэрофильные, продуцирующие H 2 O 2 (71-100%), реже анаэробные (5-30%) грамположительные палочки – представителей рода Lactobacillus . Среди представителей облигатных анаэробов с высокой частотой (30-90%) обнаруживают группу Peptostreptococcus , включающую в себя всех членов рода ранее известных как Peptococcus (за исключением P.niger ) и все грамположительные анаэробные кокки, ранее идентифицированные как Gaffkya anaerobia. Грамположительные палочки, строгие анаэробы – Bifidobacterium spp . выявляются у здоровых женщин с частотой равной 12%, Clostridium spp . – в 10-25% случаев соответственно. В редких случаях (0-5%) в вагинальном отделяемом обнаруживают виды Mobiluncus . Типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта у женщин являются Propionibacterium spp. (P. acnes), которые могут быть выделены с частотой до 25%. Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии такие как Bacteroidides spp . (B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus ), выявляются у 9-13% женщин, Fusobacterium spp . у 14-40%, Porphyromonas spp. у 31%, Prevotella spp. присутствуют во влагалище у женщин в 60% случаев. Значительное место отводится Pr. bivia и Pr. disiens – уникальным микроорганизмам женского полового тракта, роль которых приравнивается к роли B. fragilis в кишечнике . B. fragilis выделяют из половых путей здоровых женщин, по разным данным, в 5-12% случаев .

Микроаэрофилы во влагалище здоровых женщин помимо лактобактерий представлены G. vaginalis . По данным различных авторов G. vaginalis встречается в 6-60% случаев .

Среди факультативно-анаэробных микроорганизмов часто выделяют каталазопозитивные, коагулазонегативные S.epidermidis , и новобиоцинрезистентные S.saprophyticus (62%), Streptococcus spp. (стрептококки группы viridans – "зеленящие", альфа (или гамма), гемолитические, стрептококки серологической группы В (Str. agalactie) и стрептококки серологической группы D (энтерококки)), непатогенные коринебактерии (C. minutissium , C. equi (новое название Rhodococcus equi ), C.aquaticum, C. xerosis ) присутствуют у 30-40%. E. coli , по разным данным, выделяют у 5-30% женщин . Прочие энтеробактерии (Klebsiella spp ., Citrobacter spp., Enterobacter spp .) встречаются менее чем у 10% здоровых женщин. Для нормоценоза характерно присутствие генитальных микоплазм - M.hominis и U. urealyticum , которые встречаются у 2-15% сексуально активных женщин, в то время как M. fermentas определяются редко .

Дрожжеподобные грибы рода Candida: C. albicans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее Candida glabrata ) выявляются во влагалище здоровых женщин в 15-20% случаев. Candida albicans – наиболее характерный вид, определяемый у 80-90% женщин, влагалище которых колонизировано грибами рода Candida .

Отделяемое влагалища в норме содержит 10 8 -10 12 КОЕ/мл микроорганизмов, при этом факультативно-анаэробные бактерии составляют 10 3 -10 5 КОЕ/мл, анаэробные – 10 5 -10 9 КОЕ/мл (Табл. 2) .

Таблица 2 . Степень обсемененности вагинального отделяемого различными видами микроорганизмов здоровых женщин репродуктивного возраста

Микроорганизм	Количество (КОЕ/мл)
Микроаэрофильные бактерии: Lactobacillus spp. G.vaginalis
Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии: Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp. Clostridium spp. Propionibacterium spp. Mobiluncus spp. Peptostreptococcus spp.	10 7 -10 9 10 3 -10 7 до 10 4 до 10 4 до 10 4 10 3 -10 4
Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии: Bacteroides spp. Prevotella spp. Porphyromonas spp. Fusobacterium spp. Veilonella spp.	10 3 -10 4 до 10 4 до 10 3 до 10 3 до 10 3
Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии: Corynebacterium spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterobacteriaceae	10 4 -10 5 10 3 -10 4 10 4 -10 5 10 3 -10 4
M.hominis U.urealyticum M.fermentas	10 3 10 3 до 10 3
Дрожжеподобные грибы рода Candida

На фоне всего видового многообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают микроаэрофильные лактобактерии число которых может достигать 10 9 КОЕ/мл . Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа. Защитные свойства лактобактерий реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода и адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа является способность лактобактерий к кислотообразованию. Молочная кислота – продукт метаболизма лактобактерий. Она образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия лактобактериями и определяет кислую реакцию рН вагинального содержимого, которое в норме составляет 3,8-4,5. Лактобактерии продуцируют молочную кислоту в количествах, достаточных для создания выраженной кислой среды вагинального отделяемого и, тем самым, препятствуют размножению ацидофобных бактерий.

Таким образом, определяющим фактором состояния вагинального микроценоза является лактофлора, ее концентрация и совокупность свойств .

Бифидобактерии, входя в состав микроценоза влагалища, как и бактерии рода Lactobacillus , относятся к флоре Додерлейн. У здоровых женщин репродуктивного возраста они выявляются с меньшей частотой, в концентрациях 10 3 -10 7 КОЕ/мл. Как и лактобактерии, они относятся к кислотопродуцирующим микроорганизмам и участвуют в поддержании во влагалище низких значений рН. Бифидобактерии адгезируются на поверхности эпителиальных клеток влагалища, способны продуцировать бактериоцины, лизоцим, спирты, что также обеспечивает им участие в создании и поддержании колонизационной резистентности во влагалище по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Бифидобактерии синтезируют аминокислоты и витамины, которые активно используются организмом хозяина в его метаболизме.

Пептострептококки являются третьей составляющей частью флоры Додерлейн. Количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет 10 3 -10 4 КОЕ/мл. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной флоры женского полового тракта, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяют при бактериальном вагинозе.

Пропионобактерии - комменсалы человеческого организма. За счет вырабатываемых ими органических кислот эти бактерии могут участвовать в поддержании колонизационной резистентности влагалища. Обладают иммуностимулирующими свойствами. Выделяются в количествах не превышающих в норме 10 4 КОЕ/мл .

В норме количественный уровень порфиромонасов, вейлонелл и фузобактерий не превышает 10 3 КОЕ/мл, а бактероидов и превотелл - 10 4 КОЕ/мл соответственно. .

Патогенные свойства строго анаэробных грамотрицательных бактерий связаны с их ферментативными системами. Так у B. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, гепариназа и сиалидаза. B. fragilis обладают и другими факторами патогенности, например, капсульным полисахаридом. Кроме того бактероиды группы "fragilis" способны к продукции каталазы, что позволяет им противостоять действию H 2 О 2 , вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и коллагеназы были найдены у бактерий рода Porphyromonas. Протеазы и фибринолизин выявлены также у различных видов рода Prevotella . Fusobacterium necrophorum обладают способностью синтезировать гемолизин и факторы агрегации томбоцитов.